Bo zdravstvo po meri pacienta ali ZZZS?

Delež starejših prebivalcev v Sloveniji hitro narašča, glavno breme predstavljajo kronične in nekatere druge bolezni ter duševne motnje, saj zahtevajo dolgotrajno obravnavo in več sredstev. Na drugi strani se soočamo s pomanjkanjem kadra, kar omejuje kapacitete in podaljšuje čakalne dobe. Vse to vodi v neizpolnjene potrebe po zdravstvenih pregledih in višje zdravstveno tveganje. Da beležimo višjo stopnjo neizpolnjenih zdravstvenih potreb, manj zdravnikov in bolnišničnih postelj ter višje izdatke za zdravila, je opozoril tudi generalni direktor ZZZS Robert Ljoljo – a kot kažejo usmeritve, bodo posledice spet najbolj občutili zavarovanci. ZZZS finančno vzdržnost išče predvsem v strožjem obvladovanju porabe in zmanjševanje nepotrebnih storitev.

Razvojnega foruma ZZZS, ki je pod sloganom »Sodelovanje. Znanje. Zdravje.« potekal na Brdu pri Kranju, se je udeležilo več kot 220 predstavnikov iz zdravstva in dolgotrajne oskrbe. Na forumu so različni strokovnjaki predstavili ključne razvojne usmeritve in novosti na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja ter dolgotrajne oskrbe. Poleg predstavitev so potekale tudi poglobljene razprave o prihodnjih izzivih in priložnostih sistema. Na okroglih mizah so se posvetili odprti izmenjavi mnenj, boljšemu razumevanju ter iskanju rešitev, usmerjenih v dolgoročno stabilnost, dostopnosti in kakovost zdravstvenega sistema. »V zdravstvu lahko resnične spremembe dosežemo le skupaj. Povezovanje pacientov, zdravstvenih delavcev, odločevalcev in vodstev je edina pot, da sistem deluje v korist tistih, ki so v njegovem središču – pacientov,« je izpostavila Sladjana Jelisavčić, vodja področje zdravstvene analitike in ekonomike ZZZS.

Jelisavčićeva je izpostavila, da se slovensko zdravstvo na področju dostopnosti do zdravstvenih storitev že več let sooča z dolgimi čakalnimi dobami in težavami z dostopom do osebnega zdravnika. Kot je povedala, bi za opredelitev vseh oseb brez osebnega zdravnika potrebovali dodatnih 380 timov družinske medicine ter otroškega in šolskega dispanzerja ter še okoli 52 timov ginekologije. Za opredelitev vseh neopredeljenih oseb bi potrebovali tudi še 390 timov na področju zobozdravstva za otroke in mladino. Medtem ko se je število timov na področju pediatrije zmanjševalo, se je na ostalih omenjenih področjih zviševalo – v 12 letih se je število zdravstvenih timov družinske medicine povečalo za 165. Vendar pa nekateri timi niso realizirali celotnega programa, kar je prav tako vplivalo na slabšo dostopnost do zdravstvenih storitev oziroma zobozdravstvenih storitev.

Za dolgotrajno oskrbo pobrali 167 milijonov, porabili so malo več kot polovico

Martina Resnik s področja za dolgotrajno oskrbo ZZZS je izpostavila, da je namen dolgotrajne oskrbe zagotoviti varno, dostojanstveno in samostojno življenje v domačem okolju za osebe, ki zaradi starosti, bolezni ali invalidnosti potrebujejo pomoč. Predstavila je finančni vidik dolgotrajne oskrbe v prvem kvartalu leta 2026.

Skupaj je bilo pobranih prispevkov za 167.111.517 evrov, od tega je šlo v dolgotrajno oskrbo v institucijah 80.051,348 evrov, za oskrbovalce družinskega člana pa 11.710.898 evrov.

Za denarne prejemke se je porabilo 449.348 evrov, za dolgotrajno oskrbo na domu pa 196.071 evrov. Medtem ko je v dolgotrajno oskrbo v institucijah vključenih 19.560 oskrbovancev (podatek 8. april 2026), jih je v dolgotrajno oskrbo na domu vključenih 369. Kot je povedala, se zaradi zamud pri odločbah uporabniki pogosteje obračajo na ZZZS in klicni center 114, zaradi nevzpostavljenega informacijskega sistema na vstopnih točkah pa je ZZZS še dodatno obremenjen. Veliko je urejanj posledic in manjkajočih oz. nepravilnih odločb. Ena največjih ovir za polno izvajanje sistema je po njeni oceni pomanjkanje kadra – zaradi kadrovskih težav se mnogi raje odločijo za denarni prejemek, storitve na domu se namreč ne da zagotoviti v zadostnem obsegu. Tako bo nujno treba povečati število izvajalcev, izboljšati delovne pogoje in zagotoviti privlačnost poklicev v oskrbi.

Slovenija je v letu 2026 še vedno v prehodnem obdobju, kjer vzporedno delujeta stari in novi sistem – to povzroča razlike med stanovalci domov za starejše glede pravic in financiranja. Kot je povedala Resnikova, se pripravljajo interventne rešitve, v letih 2026–2027 bo tako izziv zagotoviti enotno in pravično ureditev za vse uporabnike.

Za zavarovance manj »nepotrebnih« posegov in cenejša zdravila ter nadzor bolniških

ZZZS v 2026 vstopa finančno na robu. Leta 2025 so imeli 86 milijonov evrov primanjkljaja, v 2026 so prenesli še 24 milijonov plačil, leto pa so končali brez lastnih rezerv. Za 2026 kljub višjemu proračunskemu denarju (520 milijonov evrov) zadnja projekcija še vedno kaže 13,7 milijonov minusa.

ZZZS finančno vzdržnost išče predvsem v strožjem obvladovanju porabe. Med prednostnimi področji izpostavlja radiologijo in ortopedijo, posebej pa navaja, da Slovenija presega povprečje EU oziroma OECD pri endoprotezah kolka in kolena ter operacijah dimeljske kile. To sicer (upajmo) ne pomeni, da bo vsak tak poseg označen za nepotreben, kaže pa na smer – več triaže, strožje preverjanje indikacij, nadzor napotovanja in zmanjševanje storitev, ki jih bo ZZZS opredelil kot nepotrebne.

Podoben pristop napoveduje pri zdravilih in medicinskih pripomočkih, kjer računa na pogajanja s farmacevtskimi družbami, več uporabe cenejših generičnih in bioloških zdravil ter znižanje cenovnih standardov. Tretji pomemben sklop so bolniški staleži: ZZZS napoveduje strožji nadzor, večje sankcije za kršitve, omejitve potovanj, obvezno sporočanje režima gibanja in krajše roke pri odpiranju bolniške. Vsi ukrepi so predstavljeni kot večja učinkovitost sistema, v praksi pa bodo lahko del pritiska občutili neposredno pacienti oz. zavarovanci.

Med usmeritvami najdemo tudi usmerjanje oz. soupravljanje čakalnih seznamov/dob. Na papirju to prestavljajo kot bolj pravično in učinkovito razporejanje ter krajše čakalne dobe. V realnosti pa to ZZZS lahko daje še eno ročico – lahko omejuje dostop že na vstopu v sam sistem, ne samo pri plačilu. Poleg tega projekt TEMPO predvideva uvedbo umetne inteligence – predvsem kot orodja za nadzor stroškov, analizo porabe in podporo odločanju, kar lahko dodatno okrepi vlogo ZZZS pri presoji, katere storitve so upravičene in katere ne.

Kot orodje za zmanjševanje nepotrebnih napotitev na sekundarno raven ZZZS vidi tudi e-posvete. Gre za širšo uvedbo komunikacije na daljavo med zdravniki (in deloma tudi s pacienti), kjer naj bi se več primerov rešilo brez klasičnega pregleda pri specialistu. Ukrep utemeljujejo z razbremenitvijo sistema in krajšanjem čakalnih dob, v praksi pa pomeni dodatno filtriranje že na vstopu v zdravstveno obravnavo, saj naj bi del pacientov do specialista sploh ne prišel, če bo zadeva ocenjena kot rešljiva na daljavo ali na primarni ravni. Bomo imeli v Sloveniji zdravstveni sistem po meri pacienta, ali bo predvsem po meri zavarovalnice?