Zakon o kakovosti v zdravstvu – pri nas smo do sedaj trgali le plevel nad zemljo, korenine plevela pa so se krepile

22. novembra 2024 je bil v našem parlamentu sprejet Zakon o kakovosti v zdravstvu. Zakon o kakovosti v zdravstvu nujno potrebujemo. Žal pa je tak, kakršen je, le PR (Public Relation – odnos z javnostjo) sedanje vlade.

Dejstvo je, da so imele in imajo s kakovostjo in varnostjo v zdravstvu opravka vse vlade. Nobeni vladi do sedaj ni uspelo narediti resnega premika v korist pacientov. Tudi sam sem bil del teh aktivnosti med leti 2005 in 2010, ob izjemnem delu prof. dr. Andreja Robide, dr. med., ki je pripravil teoretične, na znanstveni podlagi temelječe osnove že leta 2006. Opravili smo strokovna srečanja po vseh regijah v Sloveniji. Tudi kasneje so bila prizadevanja in napori mag. prim. Marušiča s sodelavci bolj ali manj brez učinka. Bistvenega premika ni bilo.

Kasneje so uvedli akreditacije zdravstvenih zavodov. To je uradni postopek, kjer zunanja institucija oceni in presodi, kako zdravstveni zavod izpolnjuje vnaprej pripravljene in objavljene standarde kakovosti in varnosti z namenom nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave (Prevolnik Rupel, Simčič in Turk, 2014). To je sicer pomenilo nekaj premikov v pravo smer, pa vendar se nam je ob akreditacijah zgodilo preveč napak, do katerih ob izvajanju pravil iz akreditacije v nobenem primeru ne bi smelo priti. Kje so torej razlogi?

Do sedaj neuspešno urejanje zdravstva

Razlogi za dosedanjo neuspešnost so najprej v vse večji neurejenosti celotnega zdravstva, ki se je spopadalo s težavami, ki jih oblast ni reševala in jih ne rešuje. Tu je treba najprej omeniti razdrobljenost specialističnih dejavnosti po bolnišnicah, za kar je odgovorna stroka in vplivi lokalne politike. Zaradi tega se marsikje ne dosega ustreznega števila posegov, operacij, ki bi zagotavljalo odlično usposobljenost in sigurnost izvajalca. Že dolgo je namreč poznano, da sta kakovost in varnost za paciente in izvajalce v tesni povezavi s številom izvedenih storitev.

Kakovost in varnost za paciente in izvajalce sta v tesni povezavi s številom izvedenih storitev.

Naslednji zelo pomemben dejavnik je pogosto pomanjkanje kadra, zdravnikov, medicinskih sester. Ob tem sedanji časovni standard ZZZS za kontakt zdravnika in pacienta ne omogoča resnega, poglobljenega pogovora, ob vse zahtevnejših in tudi starejših pacientih s prizadetostjo več organov. S tem postaja odnos pacient-zdravnik čedalje bolj razosebljen in osebnemu zdravniku je onemogočeno ustvariti individualno in celostno obravnavo svojemu pacientu. Po drugi strani se lahko zgodi, da je ob tem osebni zdravnik s strani specialista sprejet kot nadležen, če povprašuje o svojem pacientu. Pogosto smo tudi priča medsebojni odtujenosti zdravnika in pacienta, kajti tudi zdravniki smo samo ljudje; nekateri prijazni drugi ne, nekateri strokovno odlični, drugi manj, nekateri morda zagledani vase, celo prevzetni. Ob tem žal še vedno izbiramo študente medicine le na osnovi rezultatov v srednjih šolah in nas nič ne zanimajo njihove osebnostne lastnosti.

Žal še vedno izbiramo študente medicine le na osnovi rezultatov v srednjih šolah in nas nič ne zanimajo njihove osebnostne lastnosti.

Sledeči zelo pomemben razlog je v vztrajanju odgovornih na kaznovalni politiki posameznika in posledičnem skrivanju napak.

Zelo pomemben dejavnik je tudi, da, v nasprotju s podatki v svetu, pri nas do sedaj ni bilo (ni moglo biti) napak zaradi neurejenega sistema. Za to je odgovorna oblast. Še vedno se išče krivdo, odgovornost posameznika, ker je to ugodno za oblast, marsikje to izkoristijo tudi sodelavci. O slednjem imam lastne izkušnje. Raziskave v svetu so pokazale, da je večina napak v zdravstvu posledica sistemske neurejenosti.

Kaj pa sprejeti zakon?

Iz zapisanega je jasno, da je treba v našem zdravstvu urediti marsikaj pred tem, ko bomo lahko začeli delo na področju kakovosti in varnosti. Seveda je lažje pripraviti teoretične osnove za kakovost kot spreminjati sistem vodenja zdravstvenih zavodov, njihovo organiziranost, financiranje, zagotavljanje ustreznih kadrov in uvesti odgovornost na vseh nivojih, tudi odgovornosti Svetov zavodov, ki jih imenuje vlada. Poudarjam, da je marsikaj v zvezi s kakovostjo že zapisanega, a ne deluje, ni realizacije. Zakaj? Treba je poudariti poštena prizadevanja predstavnikov zveze društev pacientov za varnost pacientov. Glede na izkušnje ocenjujem, da jih je politika izrabila za svoj PR. Seveda si želim, da bi se vse, kar je zapisano v zakonu, realiziralo, drugo vprašanje pa je, ali je pri nas to mogoče.

Lažje je pripraviti teoretične osnove za kakovost kot spreminjati sistem vodenja.

Do javnosti poznanih primerov, zapletov na otroški srčni kirurgiji in na intenzivnem oddelku Nevrološke klinike v UKV LJ v letih po letu 2014 ne bi smelo priti, če bi bili pacienti obravnavani skladno z že potrjeno akreditacijo. UKC LJ je namreč tedaj že imel akreditacijo (DNV – NIAHO). To pomeni, da so se zapleti zgodili ob že sprejetih postopkih za varno obravnavo pacientov. Zakaj? Ali so bile izvedene revizije, konference, na katerih bi obravnavali bolezen in posledično smrtnost (morbidity mortality konferenca)? Javnost ob predhodnem obveščanju o zapletih kasneje ni bila seznanjena s končnimi zaključki. Zakaj? Zakaj novinarji niso dokončali začetega dela? Zakaj so se odlični strokovnjaki iz UKC LJ razkropili po svetu? Preveč neodgovorjenih vprašanj ostaja. In sedaj naj bi nekaj zapisanega rešilo vso neurejenost in sprenevedanje? Premislimo, ali je to mogoče v naši sedanji družbi, ki tava med PR-akcijami, različnimi ideologijami, populizmom – česar vsega v zdravstvu ne bi smelo biti.

V ZDA in Evropi večja varnost pacientov

V ZDA so na področju varnosti in kakovosti orali ledino, potem ko so ugotovili, da je velik del smrti v bolnišnicah posledica ravnanja v teh bolnišnicah in bi se jim dalo izogniti. Tudi velik del EU držav je naredilo velik korak v prid varnosti pacientov po letu 2000. Sprejeli so zakonodajo, jasne predpise, ki varujejo paciente, ter omogočili razvoj kulture brez obtoževanja, ustrahovanja. To prispeva k večji poštenosti in odkritosti posameznikov pri sporočanju »napak«. V ZDA so z raziskavami ugotovili, da je 80–90 %, napak narejenih zaradi napak v sistemu, za kar je odgovorna oblast in le v 10 do 20 % napak prihaja zaradi ravnanja posameznika.

Skrivanje napak

Prof. dr. Robida, brez dvoma naša prva avtoriteta na tem znanstvenem področju, meni: »Aktivne napake so vidne takoj in so na površju, kot listi plevela. Če te liste potrgamo, korenine ostanejo, plevel spet zraste. Latentne napake so pod površjem in vzroki za te napake so v sistemih in procesih«. Tudi po sprejetju zakona bo ostalo enako in napake pod površino, ki so in bodo posledice nedelovanja ali pomanjkljivosti sistema, ne bodo priznane in pojasnjene. Pri nas smo do sedaj trgali le plevel nad zemljo in to politiki, morda tudi stroki, ustreza. Spreminjati ni bilo treba ničesar, niti stroki niti politiki, ker je bil »gnil« posameznik. Sedaj trdijo, da sistem ne bo uperjen proti posamezniku, izvajalcu storitve, temveč proti vodstvu, da bo sistem anonimiziran in s tem naj bi bili posamezniki, ki se jim napaka zgodi, kljub dobrim namenom izvzeti iz procesiranja. V zakonu ni omenjene neposredne krivde posameznika, strokovnjaka, pač pa le odgovornost predpostavljenih. Pri tem se ne omeni, da je v Kazenskem zakoniku ostalo vse po starem. Predvsem je vprašljiv 26. člen Kazenskega zakonika, v poglavju Krivda in kaznivost, ki med drugim, navaja: »Kaznivo dejanje je, če storilec ni ravnal s potrebno pazljivostjo ali če se ni zavedal, da lahko stori kaznivo dejanje, pa bi se bil po okoliščinah in po svojih osebnih lastnostih tega moral in mogel zavedati (nezavedna malomarnost).« Po tej dikciji bi torej morali biti zdravstveni delavci povsem nezmotljivi. Ali je to mogoče? Ali gre v teh primerih res za kazensko odgovornost? To je le eden od vidikov problema, s posledico, ki se mu reče skrivanje napak.

V zakonu ni omenjene neposredne krivde posameznika, strokovnjaka, pač pa le odgovornost predpostavljenih.

Na podobne, še številne neusklajenosti v obstoječi zakonodaji na področju zdravstva so sedaj opozorili tudi iz Službe za zakonodajo parlamenta. In odziv? Po 30-ih letih mi je jasno, da pri spreminjanju sprememb v kulturi in procesih dela, organizacije, plačevanja, kadrovanja in odgovornosti nastopijo velike težave; tako za stroko kot za politiko. Tega se resno ne loti nihče.

Za odnos med zdravnikom in pacientom je potrebno zaupanje, ki temelji na strokovnem delu

Ob vsem navedenem je treba poudariti, da je zdravstvo specifična dejavnost, pri kateri gre za odnos med pacientom in zdravnikom in v prvi vrsti za zaupanje. Ali je to zaupanje samo po sebi pričakovano? Morda! Vendar je veliko bolje, če je to zaupanje temelječe na podatkih o strokovnem delu. Teh podatkov pri nas ni oziroma se zbirajo podatki le o zadovoljstvu pacienta. Sedaj z zakonom o kakovosti obljubljajo spremembe. Podatki o kakovosti naj bi bili znani po ustanovah. Prav! Sam pa se spominjam dela pokojnega prof. dr. Pajntarja, ki je v okviru prizadevanj Zdravniške zbornice za preglednost in kakovost dela ginekološke stroke prišel do zanimivih zaključkov. Kaj hujšega, če »jaz ali moja bolnišnica« nisem bil na prvem mestu? Kako bomo to spremenili? Kako bomo, kar bo potrebno, spremenili organiziranost in delo v posameznih bolnišnicah ob vtikanju lokalne politike v bolnišnično dejavnost, ki se njih ne tiče in za to niso odgovorni (tako so zapisali Angleži), ob dosedanjem ravnanju politike, ki ji ni mar niti meritokracija? Važno je le, da gre denar v pravo smer. Res pa je, da so danes pacienti bolj osveščeni, čeprav mnogokrat iz neverodostojnih virov, in zahtevajo več pojasnil. To pa spet zahteva več časa zdravnika v ambulanti in bolnišnici. In spet smo pri problemu, ki ga ZZZS ne zaznava v svojih birokratskih ukrepih. Navaja samo povečanje števila zdravnikov v zadnjih letih pri nas, ne navede pa povečanja zdravnikov in njihovih obveznosti v svetu.

Več neurejenega kot urejenega

V zdravstvu imamo torej več neurejenega kot urejenega. Za to je odgovorna politika in tudi stroka ni povsem nedolžna. Če politika in njej podložni strokovnjaki menijo, da bodo spremenili stanje na področju kakovosti s sprejetjem tega zakona, se motijo. Zakon bo ostal le na papirju, kajti v organizaciji dela zdravstvenih zavodov, financiranju, kadrovanju, pogojih dela imamo množico neurejenih stvari. Tudi naprtiti odgovornost vodstvom zavodov bo težka naloga, kar tako, brez drugih ukrepov. Še največ pa moramo narediti v naši kulturi, ki je kultura ustrahovanja, obtoževanja. Ali menite, da je del družbe, torej delavci v zdravstvu, lahko iz tega izvzet? Mislim, da ne, še posebej, če vemo, da danes zdravstvo postaja vse kompleksnejše, uspešnejše, a tudi vse bolj nevarno.

Še največ pa moramo narediti v naši kulturi, ki je kultura ustrahovanja, obtoževanja.

Dovolim si zapisati, da je Zakon o kakovosti v zdravstvu, tak kakršen je, le mašilo ob vseh ostalih nerešenih problemih v zdravstvu, ki jih vlade zaradi kompleksnosti in težav, nekatere pa tudi zaradi ideologije, niso sposobne rešiti. Veliko lažje je napisati nov zakon kot urediti stvari, ki so neurejene že 30 let. Po drugi strani se veselim, da je to morda tudi obrat, ker se bo brez dvoma pokazalo, kaj vse je pri nas sistemsko neurejeno.

Že prof. dr. Keber, treba mu je priznati, je v svoji Beli knjigi Reforma zdravstva leta 2003 zapisal: »O kakovostni zdravstveni obravnavi lahko govorimo, kadar pravi bolnik dobi pravo oskrbo pravočasno in na pravi način, kadar mu je zdravstvena oskrba dostopna v primernem času, kadar dobi natančno in razumljivo informacijo o tveganjih in dobrobitih zdravstvene oskrbe in kadar je oskrba nepretrgana, učinkovita in uspešna.« Zastavlja se mi vprašanje, ali to naš zdravstveni sistem, sedaj po več kot 20-ih letih, zagotavlja? Moj odgovor je – ne!

Žal v naslovu zakona tudi ni besede varnost, ki jo je nujno dodati kakovosti. Pri varnosti gre za veliko več kot za procese in postopke. Pri varnosti gre v največji meri za obnašanje strokovnjakov v zdravstvu, njihovo poštenost pri poročanju, brez vnaprejšnjega izpostavljanja posameznika kot »črne ovce«. Tega se z zakonom, kot sem mimogrede že omenil 26. člen Kazenskega zakonika, nismo znebili!

Kdo bo odgovarjal?

Pokazalo se bo, da bo ob resni analizi napak, tako kot je to bilo narejeno v tujini, največ napak sistemskih. Ali bo v teh primerih odgovarjal minister, predsednik vlade?

Politiki ustreza, da ni treba spreminjati sistema organizacije, upravljanja in financiranja v zdravstvu. Pravijo, da se to pripravlja. Kaj vse so nam obljubili, ko se je Gibanje Svoboda in njen predsednik boril za oblast. Depolitizirani mediji bi morali biti sedaj, zaradi pacientov, še kako nadležni s povsem specifičnimi vprašanji, da bi pacienti vedeli za ozadja, zakaj ne pridejo do zdravstvene storitve, kaj šele kakovostno opredeljene storitve. Za nered naj bi bili odgovorni le zdravniki? Ne bodimo smešni! Ob vsem navedenem je treba sistemsko urediti tudi odgovornost vsakega izmed tistih, ki delajo v javnem sistemu, tudi politikov.

Politiki ustreza, da ni treba spreminjati sistema organizacije, upravljanja in financiranja v zdravstvu.