Dr. Leonida Zalokar: Percepcija, da so mladi manj empatični, ni zgolj nostalgična

Intervju: dr. Leonida Zalokar, dolgoletna ravnateljica Strokovnega centra Planina

»Če sem se česa naučila v teh letih, je to, da spremembe ne nastanejo iz lepih besed, temveč iz jasnih konceptov, strokovne hrbtenice in poguma, da rečeš: dovolj je. In to je moj korak dalje,« je v prvem delu zatrdila doktorica socialne pedagogike in magistrica psihologije Leonida Zalokar, ki je v tistem času izstopila iz Fokalne skupine za celovito obravnavo otrok in mladostnikov z nevarnim vedenjem. 

Nazadnje sva govorili o tem, kako pomembno se vam zdi, da bi imeli sistem, ki ve, koga ima pred sabo. In ki zna z najzahtevnejšimi otroki delati na način, ki je resnično strokoven, etičen in varnostno odgovoren. Od mnogih je slišati, da so nove generacije mladih veliko bolj brezčutne, da ne poznajo več meje med tem, kaj je prav in kaj ni. Zakaj se zdi, da je nasilja vse več? 

Naj v uvodu pojasnim, da je Vzgojni zavod Planina vse do uveljavitve Zakona o obravnavi otrok in mladostnikov s čustveno-vedenjskimi motnjami (ČVM) leta 2021 veljal za osrednjo nacionalno institucijo, kamor so bili nameščeni najbolj nasilni, nevarni in vedenjsko neobvladljivi otroci in mladostniki iz celotne Slovenije. Pogosto smo sprejemali tudi otroke iz drugih vzgojnih zavodov, saj naj bi ti s svojim vedenjem »presegali okvire« njihovih kapacitet in strokovnih zmožnosti. Ravno zato ni naključje, da smo prvi in najglasneje opozorili na skupino otrok in mladostnikov, ki so bili terapevtsko neodzivni, izrazito neobvladljivi in odporni na vse standardizirane oblike strokovnega dela. Ta skupina ni konstrukt ali pretiravanje – je dejstvo, ki se je v praksi pokazalo z vso brutalnostjo. 

Tisti, ki danes z distance in brez terenske izkušnje oporekajo njihovemu obstoju, preprosto niso imeli opravka z realnostjo, s katero smo se mi soočali vsakodnevno: z otroki, pri katerih sta bila ogrožena njihov lastni življenjski potek in varnost okolice; z vedenjskimi izbruhi, ki so presegali okvire obstoječih metod; ter s situacijami, ki jih sistem ni znal – ali ni želel – ustrezno nasloviti. 

Če se vzpostavi sistem, ki dolga leta najzahtevnejše in najnevarnejše primere konsistentno preusmerja v eno institucijo, je nesporno, da se prav tam najprej pokažejo meje obstoječega strokovnega repertoarja. Zato ne more biti presenečenje, da smo prav v Planini zabeležili pojav terapevtsko neodzivnih otrok. To ni bila teorija, ampak realna, vsakodnevna operativna nujnost, ki je posledično privedla do vzpostavitve pedagoško-medicinskega modela obravnave najbolj nasilnih otrok in mladostnikov. 

Obstaja pa nepreverjeno mnenje, da del vtisa o »vedno večjem nasilju« ustvarjajo mediji in boljša zaznavnost – dogodki so hitreje in širše izpostavljeni. A ob tem je res tudi, da imamo v zadnjih desetletjih jasne podatke o povečanju določenih oblik zgodnjih vedenjskih motenj, kompleksnih čustvenih disregulacij in specifično CU-profilov pri otrocih in mladostnikih. Ključna napaka v interpretacijah v slovenskem prostoru pa je teza, da so nasilni otroci »vedno« žrtve revščine, zanemarjanja ali sistemskih krivic. To drži za pomemben del reaktivnega nasilja, povezanega s travmo. Ne drži pa za otroke in mladostnike z izrazitimi CU-potezami, ki pogosto prihajajo iz toplih, funkcionalnih družin, a imajo drugačno nevrorazvojno in psihološko strukturo: drugačno procesiranje empatije, kazni, moralnih norm, tveganja in koristi. 

Če kot družba vztrajamo pri miselnosti, da je nasilje vedno in izključno produkt okolja, spregledamo skupino otrok, pri katerih je prisotna močna notranja ranljivost za razvoj psihopatskih lastnosti in trajnih antisocialnih vzorcev. Pri teh otrocih splošni programi, namenjeni travmatiziranim in impulzivnim, ne delujejo. Potrebni so specializirani modeli, ki ciljajo na CU-poteze, čustveno procesiranje in strukturo osebnosti. 

Koliko stane vzdrževanje sistema, ki ne deluje, oziroma kakšna je dolgotrajna družbena cena neukrepanja, ki ga plačujemo za vsakega otroka/mladostnika, ki ga ta sistem ne zajame in primerno obravnava, posledično pa postane »kronični« povzročitelj nasilja? 

Ko govorimo o stroških, ne govorimo le o finančnih proračunih posameznih resorjev, ampak o celotnem spektru posledic: od policije, pravosodja, zdravstva, socialnih služb, izobraževanja do izgubljene produktivnosti, invalidnosti, sekundarnih žrtev in medgeneracijskega prenosa težav. Študije iz zadnjih let kažejo, da so zgodnje vedenjske motnje in antisocialno vedenje povezani z izjemno visokimi dolgoročnimi stroški – neprimerljivo višjimi od številnih bolje prepoznanih motenj. 

Ekonomske analize kažejo, da že povečane vedenjske težave v vrtcu napovedujejo desetletja kasneje bistveno višje stroške na področju kriminala, viktimizacije, zdravstva in socialnih storitev. Ena novejših študij je pokazala, da en standardni odklon povečanja vedenjskih težav v vrtcu pomeni dodatnih več deset tisoč dolarjev stroškov v adolescentnem obdobju in še več v odraslosti.  

Posebej visoko breme nosi podskupina s CU-potezami: pri teh otrocih je tveganje za vztrajno nasilje, kriminaliteto, zlorabo substanc in socialno izključenost najvišje, kar pomeni tudi največje stroške za pravosodje, zdravstvo in družine. V protokolih za intervencije v mladostniškem kazenskem sistemu se CU-lastnosti obravnavajo kot indikator za »visoko rizično skupino«, kar implicira potrebo po intenzivnejših in dražjih programih zdravljenja, nadzora in rehabilitacije. 

Po drugi strani ekonomske evalvacije programov MST in sorodnih pristopov kažejo, da vsak evro, vložen v intenzivno, znanstveno podprto obravnavo visoko rizičnih mladostnikov, prinese večkratni prihranek v zmanjšanem kriminalu, manjšem številu zaporov, manjšem številu institucionalnih namestitev in manjši obremenitvi služb. Študije MST zelo jasno pokažejo, da intenzivne, družinsko usmerjene intervencije ne zmanjšajo le kriminalitete pri mladostnikih, temveč tudi pri njihovih sorojencih, in to z učinkom, ki je viden še 20–25 let kasneje. 

In če ta spoznanja obrnemo: vsak mladostnik, ki ga sistem ne zajame, pomeni povečano verjetnost dolgotrajne kriminalne kariere, nasilnih dejanj, ponavljajočih se hospitalizacij, izpadov iz šolskega sistema in kasneje dolgoročne odvisnosti od socialnih transferjev. Kumulativna družbena cena je bistveno višja od cene najbolj zahtevnih specializiranih programov. Zato neukrepanje ali vztrajanje na polovičnih, neučinkovitih ukrepih ni »brezplačno«. Je izjemno drago – in to ceno plačujejo vsi: žrtve, družine, strokovni sistemi in davkoplačevalci. 

Neukrepanje ali vztrajanje na polovičnih, neučinkovitih ukrepih ni »brezplačno«. To ceno plačujejo vsi: žrtve, družine, strokovni sistemi in davkoplačevalci.

Motnja, o kateri se v Sloveniji bojimo govoriti, vi ste pri tem redka izjema – vedenjska motnja s potezami brezčutnosti in neobčutljivosti. Se ta vedno razvije v antisocialno osebnostno motnjo (ASPD) ali se to lahko prepreči? Kako zgodaj je treba zaznati te znake, da otroka lahko »rešimo« pred kasnejšo diagnozo ASPD?  

Motnja, o kateri govorim – vedenjska motnja z izrazitimi potezami brezčutnosti in neobčutljivosti (CU-poteze/»limited prosocial emotions« v DSM-5) – ni vnaprejšnja obsodba na antisocialno osebnostno motnjo (ASPD). Je pa zelo jasno, da označuje podskupino otrok z največjim tveganjem za težke in trajne antisocialne izide, če ne naredimo nič. CU-profil se ne razvije vedno v antisocialno osebnostno motnjo. Pri delu z longitudinalnimi kohortami lahko namreč vidimo tri pomembne stvari: CU-poteze napovedujejo težje izide, ne pa nujno ASPD. Študije v otroštvu in adolescenci kažejo, da otroci z vedenjskimi motnjami in CU-profilom v povprečju pogosteje končajo z nasilnimi kaznivimi dejanji, ponavljajočimi se aretacijami, zlorabo substanc in drugimi težkimi antisocialnimi izidi kot vrstniki brez CU-potez. Opazovana CU-vedenja v zgodnjem otroštvu so v 14-letni študiji neodvisno napovedovala poznejše težke vedenjske probleme in rabo substanc – tudi ko so raziskovalci kontrolirali »klasične« dejavnike tveganja, kot so revščina ali splošne težave vedenja. ASPD je »odrasla diagnoza«, ki zahteva vzorec razširjenega, ponavljajočega se kršenja pravic drugih od približno 15. leta naprej. Velik delež mladih z visokimi CU-potezami nikoli ne izpolni vseh kriterijev ASPD – nekateri gredo v smer drugih motenj (npr. zlorabe substanc, depresije, osebnostnih motenj), pri nekaterih pa antisocialno vedenje pomembno upade. CU-poteze so torej marker visokorizične razvojne poti, ne pa usoda. Tudi genetika ni vse. Twin-študije (UCL) namreč kažejo, da imajo CU-poteze pomembno genetsko komponento, a tudi to, da okolje (zlasti starševstvo, odnosi, stres) prispeva k temu, ali se zgodnji CU-vzorec stabilizira ali omili.  

CU-vedenja lahko zanesljivo opazujemo že v predšolskem obdobju, pri tri- ali štiriletnikih: odsotnost krivde po škodi, hladna reakcija na stisko drugih, izrazit interes za lastne cilje brez socialne povratne informacije. Longitudinalne študije kažejo, da tak profil v predšolskem obdobju napoveduje več agresije, težje motnje vedenja, slabše odnose z vrstniki in več rabe substanc v adolescenci. To pomeni, da časa ni tako veliko, kot si običajno predstavljamo. Vsaka razvojna stopnja, ki jo otrok preživi v rigidnem CU-vzorcu (»nič me ne gane, nič mi ni žal«), zmanjšuje plastičnost sistema in možnosti za spremembo. 

Percepcija, da so mladi »manj empatični«, vsekakor ni zgolj nostalgična. Raziskovalni podatki opozarjajo na kombinacijo dejavnikov: zgodnejša in intenzivnejša izpostavljenost nasilnim in objektivizirajočim vsebinam, digitalno okolje, ki krepi egocentričnost, primerjanje in dehumanizacijo drugega, razpad stabilnih struktur (razširjene družine, skupnost, soseska) kot naravnega regulatorja vedenja, starševski stili, ki nihajo med permisivnostjo in kaotično avtoritarnostjo. Kadar otrok ne dobi jasne zunanje meje, se tudi notranja moralna struktura razvija drugače. Pri večini otrok je to »samo« težavna adolescenca. Pri manjšini pa – ob prisotnosti bioloških in psihosocialnih dejavnikov tveganja – nastane profil, ki je razvojno na poti k antisocialni ali maligni narcistični strukturi. 

Časa ni tako veliko, kot si običajno predstavljamo. Vsaka zamujena razvojna stopnja zmanjšuje plastičnost sistema in možnosti za spremembo. 

Pravite torej, da pri mlajših otrocih CU-poteze niso »nespremenljive«, vendar pod pogojem, da se dela zelo ciljano? 

Odločilno je, da CU-profil prepoznamo zgodaj, da ga ne zamenjujemo za »trmo« ali »malo tršo osebnost« in da imamo programe, ki so zanj specifično oblikovani. Vsaka zamujena razvojna stopnja zmanjšuje plastičnost sistema in možnosti za spremembo. CU-poteze pri otroku niso razsodba, da bo postal »psihopat«. So pa alarm, da je to otrok, pri katerem si ne smemo privoščiti čakanja. Potrebujemo zgodnje, čustveno usmerjene in strukturirane intervencije, in to še v času, ko je možganski in socialni sistem dovolj plastičen, da ga lahko premaknemo v drugo smer. Gre za skupino otrok, pri katerih so raziskave znova in znova pokazale, da imajo najvišje tveganje za poznejše težke antisocialne izide: nasilna kazniva dejanja, ponavljajoče se kršitve, zlorabe substanc in povezane psihopatološke vzorce. Kot že rečeno – ključno je, da jih lahko prepoznamo bistveno prej, kot si večina predstavlja. Longitudinalne študije kažejo, da stabilno izražene CU-poteze v zgodnjem otroštvu napovedujejo težje vedenjske motnje, agresijo in uporabo substanc v adolescenci in odraslosti. Dobro je, da zadnja leta raste število intervencijskih študij, ki kažejo, da CU-poteze niso »nepremakljive«. Prilagojene oblike PCIT-CU in PCIT-ED, MST-protokoli in specifično usmerjeni programi za starše, ki ciljajo na čustveno odzivnost, pozitivno starševsko toplino in strukturirano okolje, kažejo, da je mogoče pri delu z mlajšimi otroki CU-poteze zmanjšati, s tem pa tudi dolgoročno tveganje. 

CU-poteze pri otroku niso razsodba, da bo postal »psihopat«. So pa alarm, da je to otrok, pri katerem si ne smemo privoščiti čakanja. 

Za kakšne programe bolj natančno gre? 

PCIT-CU in PCIT-ED so prilagojeni programi za starše. Randomiziran kontrolirani poskus je pokazal, da PCIT, posebej prilagojen za otroke s CU-potezami (PCIT-CU), bolj učinkovito zmanjšuje problematično vedenje in CU-poteze kot standardni PCIT. Jedro je povečanje topline, čustvenega odziva in strukturirane doslednosti pri starših – točno tam, kjer imajo ti otroci nevarne »slepe pege«. Programi Multisistemic Therapy (MST) in sorodni pristopi delujejo hkrati na družino, šolo, vrstnike in širše okolje, dokazano zmanjšujejo ponovne hude kršitve in aretacije pri mladostnikih z resnimi vedenjskimi motnjami. Pri podskupini s CU-potezami odziv ni popoln, a so učinki opazni, predvsem tam, kjer se uspe vzpostaviti stabilnejši, toplejši in strukturiran okvir v družini. Velike pregledne študije kažejo dvojno sliko: otroci z visokimi CU-potezami imajo res večje tveganje za slab izid in pogosto slabše odzive na »klasične« programe, hkrati pa socialno-učno usmerjeni programi (intenzivno delo s starši, modeliranje empatije, usmerjeno nagrajevanje prosocialnosti) zmorejo zmanjšati CU-poteze in izboljšati prognozo. 

Kako lahko napačna ali zastarela diagnostika vpliva na prepoznavanje in zdravljenje motenj oziroma kako zelo napačna diagnoza povečuje tveganja – ne le za posameznika, tudi za okolico? Omenili sva namreč že, da pri nas še vedno uporabljamo zastarelo mednarodno klasifikacijo bolezni MKB-10 iz leta 1990, v kateri danes že marsikaj manjka ali pa se je spremenilo. 

Slovenski sistem še vedno dominantno uporablja MKB-10, ki ne pozna CU-specifierja in ne omogoča dovolj fine diferenciacije med različnimi razvojno-psihopatološkimi potmi. To ni le akademski problem, ampak zelo praktičen: otroci s CU-profilom so pogosto diagnosticirani kot »klasične motnje vedenja«, ne razlikujemo dovolj med travmatskim disociativnim vedenjem in jedrno brezčutnostjo, posledično izberemo intervencije, ki so pri eni skupini učinkovite, pri drugi pa praktično neučinkovite. 

Podatki jasno kažejo, da napačna diagnostika pri teh profilih povečuje tveganje za nasilje in recidiv, saj otrok ne prejme intenzivnosti, trajanja in tipa obravnave, ki jo potrebuje. Na mednarodni ravni se vse bolj uveljavlja razumevanje, da je potreben razvojno-nevrološki pristop, ki upošteva genetske, okoljske in nevrokognitivne dejavnike – to je baza, ki je MKB-10 ne more nuditi. MKB-10 je bil v času uvajanja sodoben sistem, danes pa je za področje otroške in mladostniške psihopatologije zastarel do te mere, da ne omogoča več klinično potrebne diferenciacije. Ne prepozna podtipov motnje vedenja, ne vključuje specifikatorja za omejena prosocialna čustva (LPE/CU), ne ponuja strukture za razločevanje travmatičnih, impulzivnih, disocialnih in CU-profilov. Nasprotno sta DSM-5 in ICD-11 v zadnjem desetletju vpeljala prav ta specifikator, ker raziskave jasno kažejo, da gre za klinično, prognostično in intervencijsko povsem drugačen podtip.  

Če diagnostični sistem ne razlikuje med travmatiziranim, anksioznim, impulzivnim otrokom in otrokom s CU-profilom, so vse nadaljnje odločitve – od izbire terapije do načina institucionalne namestitve, tveganjske ocene in varnostnih ukrepov – nujno vsaj deloma napačne. Študije iz kliničnih populacij so pokazale, da otroci z LPE-specifikatorjem kažejo več simptomov motnje vedenja, več komorbidnih težav in višje tveganje za nadaljnje težave, če niso ustrezno obravnavani.  

Mednarodno gledano uporabljamo standardni znanstveni jezik, doma pa se to razume kot stigmatizacija. 

V Sloveniji se ob tem dogaja še nekaj: ker MKB-10 CU-podtipa ne pozna, se strokovnjaki, ki uporabljamo izraze, kot so »psihopatija« in »psihopatske poteze« pri mladostnikih, znajdemo v paradoksu – mednarodno gledano uporabljamo standardni znanstveni jezik, doma pa se to razume kot stigmatizacija. A prav odsotnost teh pojmov v uradni klasifikaciji ustvarja iluzijo, da te skupine skoraj ne obstajajo. To pa ni več samo strokovni, temveč tudi etični problem. 

Če otrok s CU-profilom dobi diagnozo generične »motnje vedenja« in ga vključimo v skupino za travmatizirane in impulzivne otroke, mu ne pomagamo in tvegamo, da bo znotraj te skupine še dodatno destabiliziral druge. Popolnoma enako škodimo travmatiziranim otrokom, če jih izpostavimo CU-profilu, ne da bi to razumeli kot varnostno vprašanje. Napačna diagnostika tukaj ni »majhna napaka«. Je napaka, ki povečuje tveganje za nasilje, recidiv in dolgotrajno škodo. 

Če otrok s CU-profilom dobi diagnozo generične »motnje vedenja« in ga vključimo v skupino za travmatizirane in impulzivne otroke, mu ne pomagamo in tvegamo, da bo znotraj te skupine še dodatno destabiliziral druge.

Večkrat ste opozorili, da se zavodi spopadajo z mladostniki, ki so terapevtsko neodzivni in izvajajo neobvladljive oblike nasilja. Kakšen pristop je najbolj učinkovit pri njih, torej pri tistih, ki jih nismo »ujeli« že v zgodnjem otroštvu – ali obstajajo že preverjene prakse ali modeli iz drugih držav, ki bi pomagali? 

Pri mladostnikih, pri katerih so se težave začele zgodaj, so se stopnjevale in danes vključujejo hudo nasilje, zlorabo substanc, več področij delovanja in pogosto kombinacijo CU-potez, impulzivnosti in travme, klasični psihoterapevtski modeli in »mehki« socialni programi ne delujejo. To ni stvar volje ali optimizma, temveč podatkov. Številne študije kažejo, da je odzivnost otrok in mladostnikov s CU-profilom na standardne programe vedenjske terapije, družinske terapije ali institucionalne obravnave bistveno slabša kot pri drugih skupinah. 

Na tej točki se pokaže vrednost tistih modelov, ki delujejo multisistemsko in specifično ciljano. MST je eden najbolje raziskanih programov za mladostnike z resnimi antisocialnimi vedenji; sistematični pregledi in metaanalize v zadnjih letih potrjujejo zmanjšanje recidiva, izboljšanje družinskega funkcioniranja, manj potreb po institucionalnih namestitvah in pomembno dolgoročno korist. Izkušnje držav, ki so te modele dosledno vpeljale v praksi, kažejo, da se pri najzahtevnejših mladostnikih ne moremo zanašati na en sam pristop ali eno institucijo. Potrebujemo strukturirano kombinacijo: intenzivno delo z družino in okoljem, forenzično-razvojno usposobljene time, varovana okolja, kjer je mogoče izvajati program, in jasno pravno podporo.  

Slovenija teh specializiranih programov za otroke z izrazitimi CU-značilnostmi sicer nima, vendar je zato še toliko bolj neodgovorno, da otroke in družine nekritično in rutinsko vključujemo v program Neverjetna leta (nabor programov, ki so namenjeni izboljšanju socialno-emocionalne kompetence in zmanjšanju vedenjskih težav pri otrocih, hkrati pa se krepijo starševske veščine in pozitivni odnosi med starši in otroki, op. a.). Pri tej populaciji gre za težko, visokotvegano klinično sliko, ki zahteva prilagojene, čustveno specifične intervencije, česar Neverjetna leta ne omogočajo. Pošiljati otroke z izrazitimi CU-lastnostmi v ta program je resna strokovna napaka, saj program temelji na pristopih, na katere so ti otroci dokazano najmanj odzivni: na kaznovanju, strukturiranju vedenja in klasičnih starševskih strategijah, ki pri CU-profilu preprosto ne delujejo. Nadaljnje vztrajanje pri takšni praksi pomeni zanemarjanje znanstvenih spoznanj, neustrezno obravnavo in potencialno škodo za otroka in družino, kar bi morala stroka odločno in jasno nasloviti. Mednarodne raziskave jasno kažejo, da otroci z visokimi CU-lastnostmi ne odgovarjajo na standardne vedenjske programe, vztrajanje pri neustreznem programu pa ni samo neučinkovito, ampak lahko poslabša dolgoročno prognozo. 

Potrebujemo strukturirano kombinacijo: intenzivno delo z družino in okoljem, forenzično-razvojno usposobljene time, varovana okolja, kjer je mogoče izvajati program, in jasno pravno podporo.  

Nadaljevanje prihodnjič 

(D230, 30-34)