Zdravnica Polona Campolunghi Pegan: To je ugovor vesti. Ker ne želiš več sodelovati in s tem podpirati sistema, ki je škodljiv za bolnike (1. del)

Polona Campolunghi Pegan je doktorica medicine, specialistka družinske medicine. Trenutno dela na dveh deloviščih, svojo ambulanto ima v Čepovanu in v novogoriškem domu upokojencev.

Tema pogovora za Domovino je več kot očitna; razmere na primarni ravni slovenskega zdravstva. Te niso slabe le na področju družinske medicine, ampak tudi na področju pediatrije. Razlika je le v tem, da so njihovi kolegi pediatri trenutno le manj glasni, slabše organizirani in zato manj slišani. Sama na molk ne pristaja. Ljudje se morajo zavedati, v kako slabem stanju je trenutno ta veja medicine, pravi.

Koliko pacientov imate dnevno v ambulanti? Kako utrujen je družinski zdravnik po koncu delovnega dne?

Delam na dveh različnih deloviščih: v domu upokojencev in v manjši podeželski splošni ambulanti. V domu upokojencev, kjer so bolniki težji, je obravnav manj: nekje od 30 do 40 dnevno. V običajni ambulanti pa povprečje od 40 – 60 na dan, marsikdaj pa tudi bistveno več. Del obravnav predstavlja neposredno delo z bolniki, kot je pogovor, pregled, načrtovanje nadaljnjega zdravljenja, drugi del pa opravimo brez prisotnosti pacientov. To so posveti po telefonu s specialisti drugih kliničnih strok, pregledi dokumentacije, laboratorijskih izvidov, izvidov kliničnih specialistov, odpustnic po hospitalizacijah, predpisovanje terapije, izdajanje napotnic, pisanje vlog za različne komisije in izpolnjevanje drugih obrazcev, ki jih bolniki potrebujejo.

Za posameznega bolnika imamo na razpolago nekaj skopih minut. V tem kratkem času se lahko osredotočimo le na tisto, kar je najbolj nujno, da ne spregledamo kakšne zelo hude stvari. Hkrati pa se zavedamo, kaj vse bi lahko naredili, da bi bil pacient dejansko kakovostno obravnavan. Tako delo ne daje pravega zadoščenja. Naša specializacija je namreč usmerjena v široko zastavljeno in celostno obravnavo bolnika. Zato stalno poudarjamo, da si želimo imeti več časa za bolnika. S tem bi povečali kakovost in dejansko tudi varnost obravnave.

Bolniki včasih ne vedo, da je neki simptom pomemben in ga niti ne omenijo. Nam pa bi lahko tisti simptom, če bi se bolj poglobili v to, kaj nam pacient govori in ga bolj podrobno izprašali, razkril neko resnejše obolenje in bi lahko prej prišli do prave diagnoze.

V vseh službah, ki vplivajo na varnost drugih ljudi, imamo neko zgornjo mejo obremenitev, ko se ve, od tukaj naprej pa kvaliteta pada. Razen pri zdravstvenih delavcih. Pri nas tega ni.

Koliko let že opozarjate na probleme slovenske družinske medicine? Je delo v takšnem sistemu sploh še varno?

Opozorila so prisotna že vrsto let. Res pa je, da so zadnjih 7 let, odkar smo družinski zdravniki ustanovili svoj sindikat, večkrat predstavljena tudi v javnosti in v medijih. Na težave zdravniki družinske medicine opozarjamo zelo aktivno, tako preko naših strokovnih združenj, sindikata Praktikum in Fides in prek Zdravniške zbornice. Podatke, ki kažejo na nevzdržnost razmer ter konstruktivne predloge za iskanje rešitev predstavljamo tako v pogovorih s plačnikom kot pri političnih odločevalcih.

Kar nas najbolj skrbi, je upadanje zanimanja mladih za specializacijo iz družinske medicine. Zaradi tega in ker do pravih organizacijskih sprememb kljub vsem argumentom kar ne pride, je včasih težko ostati optimističen. Vse, kar si želimo, je, da bi prišli do normalizacije razmer.

Če ilustriram; vsi poklici, kjer je od izvajalca neke dejavnosti odvisno življenje drugih, imajo omejitve obremenitev. Voznik avtobusa ne more in zato ne sme voziti avtobusa 20 ur nepretrgano. Pilot ima omejitev, koliko časa lahko leti z letalom. Tudi učitelji imajo omejitev, koliko otrok je lahko v razredu. Zakaj? Ker so ugotovili, da ni vseeno ali je teh otrok 20, 30, 50 ali 70. V vseh službah, ki vplivajo na varnost drugih ljudi, imamo neko zgornjo mejo obremenitev, ko se ve, od tukaj naprej pa kvaliteta pada. Razen pri zdravstvenih delavcih. Pri nas tega ni. In vse kar si želimo je, da bi se prisluhnilo stroki in reklo: »Do tu je število bolnikov še varno, od tu naprej pa ne več.«

Zakaj je retorika postala tako ostra prav v tem času? Podpirate podajanje odpovedi pogodb o zaposlitvi, kot to počnejo nekateri vaši kolegi?

Povod za tak splošen upor in zaostrovanje je bil gotovo zadnji splošni dogovor. Zakaj? Do sprejetja tega dogovora smo imeli zdravniki družinske medicine možnost odklanjanja pacientov takrat, ko je zdravnik imel opredeljeno tolikšno število bolnikov, kot je državno povprečje. Zaradi tega so se v določenih regijah pojavili problemi, ker so bili vsi zdravniki znotraj tiste regije že obremenjeni do državnega povprečja. Plačnik, ZZZS torej, je želel, da bi zaradi tega zdravniki bolnikov ne odklanjali več, ko dosežejo povprečje države, ampak šele, ko dosežejo povprečje tiste določene izpostave ZZZS. To pa pomeni, da bi v najbolj obremenjenih okoljih, kjer imajo največjo kadrovsko stisko in kjer so timi družinske medicine najbolj obremenjeni, zdravniki morali še dodatno opredeljevati paciente. Taka ureditev nato sproži začarani krog: marsikdo ne zmore ali ne želi več delati v takem okolju in zamenja zaposlitev. Mladi v takšna delovna okolja ne želijo vstopati.

Manj kot je zdravnikov, višje je povprečje v določeni izpostavi, in do normalizacije ne more priti. Zaradi tega je prišlo do upora. Zdravniki na najbolj obremenjenih področjih so ugotovili, da ne zmorejo več. Enostavno ob takih ukrepih ne vidijo več upanja, da se bodo stvari kadarkoli spremenile na bolje.

Dajanje odpovedi je zagotovo skrajen ukrep.

To je skrajen ukrep. Ampak zavedati se moramo tudi tega, da so ti zdravniki pred tem leta in leta reševali in prenašali zelo neugodno situacijo na svojih plečih in da so izčrpali vse ostale možnosti. Enkrat pride človek do meje, ko naprej več ne gre. Ko vidiš, da moč argumentov, številke, dokazi in zdrava pamet pri tistih, ki imajo moč in dolžnost ukrepanja, nimajo nobene vloge. Ko prideš do take točke, lahko rečeš samo: ali se bom vdal (in oblik resignacije je ogromno) ali pa bomo poizkušali še s tem skrajnim ukrepom, da se končno zgodijo spremembe.

Nekaj kolegov, ki so podali odpovedi, poznam. To so ljudje, ki so zelo delavni, profesionalni, ki so šli v ta poklic z zelo velikim entuziazmom in željo po kvalitetnem delu. Boli, ko vidim, kako se jim iz določenih krogov očita težnje po nekakšni privatizaciji zdravstva in celo njihov materialni interes. Kdor navaja takšne stvari, se ne zaveda, iz kakšnega obupa in iz kakšne stiske so oni podali svoje odpovedi. Kdor navaja te neresnice očitno tudi ni prebral zahtev, pod katere so se podpisali. Predvsem pa me skrbi, da se skrajnosti razmer očitno ne zavedajo tisti, ki so odgovorni za nastalo situacijo.

Boli, ko vidim, kako se kolegom zdravnikom iz določenih krogov očita težnje po nekakšni privatizaciji zdravstva in celo njihov materialni interes. Kdor navaja takšne stvari, se ne zaveda, iz kakšnega obupa in iz kakšne stiske so oni podali svoje odpovedi.

Se ne bojite, da bi situacija s takim načinom pogovora kmalu ušla izpod nadzora?

Pogovor do zdaj sploh ni bil možen. Sedem let intenzivnih poskusov pogovora je šlo v stene. Vedeti morate, da je bilo vse že dogovorjeno. Bil je podpisan stavkovni sporazum v letu 2017, kjer je ministrica za zdravje Kolar Celarc podpisala, da se bodo začeli uvajati standardi in normativi. Jaz ne vem, kaj je lahko v urejeni državi bolj verodostojnega kot podpis ministra pod neki sporazum. Od takrat se v praksi ni zgodilo nič. Popolnoma nič. In tisti, ki nosijo breme varnosti obravnave in odgovornost do pacientov na svojih plečih, to so zdravniki, se nimajo na koga obrniti.

Če ministrstvo nekaj podpiše in se tega ne drži, če se s plačnikom ne da dogovoriti, da postopno prične prilagajati financiranje zdravstvenih timov dejanskim potrebam prebivalstva in stroke, ne vem, kaj ti še sploh ostane. Lahko rečeš samo, jaz se tega ne želim več iti na tak način. To je ugovor vesti. Ker ne želiš več sodelovati in s tem podpirati sistema, ki je škodljiv za bolnike. In za vse zaposlene v zdravstvu. Zato, ker ni posluha za nekatere zelo enostavne ukrepe, ki tudi ne zahtevajo velikih finančnih sredstev.

Pogovarjamo se o primarnem nivoju, ki je majhen porabnik denarja v zdravstvu. Če primerjamo, koliko denarja porabi primarni nivo v primerjavi s celotno zdravstveno blagajno in koliko dodatnega denarja bi potrebovali, da bi postopoma okrepili ta nivo, ki je temelj zdravstva, so to drobtinice. In s tem bi tudi skrajšali čakalne dobe. Ker če imaš dobro preventivo, dobro vodene bolnike, čas za pogovor z bolnikom, boš zagotovo manj napotoval na sekundarni nivo. Tudi mednarodne študije kažejo, da vsak tim na primarni ravni pomembno zniža stroške zdravstvene blagajne. Ker družinski zravnik zajezi probleme, ko so še majhni. Ali pa jih prepreči, da sploh do njih ne pride. Zdravnik družinske medicine ne potrebuje dragih aparatur. Potrebuje dobre sodelavce, široko znanje in čas. Čas, da vzpostavi odnos, da vzpostavi zaupanje, da pacienta začuti in mu da »varen prostor« za komunikacijo. Kar pa, žal, v sedmih minutah ni možno.

Ne vem, ali lahko že govorimo, da je situacija ušla izpod nadzora. Vem pa, da so spremembe nujne. Kar kažejo tudi razpisi specializacij za družinsko medicino, ki ostajajo pretežno prazni.

Zakaj pravzaprav se je situacija tako poslabšala. Po nekaterih podatkih namreč število zdravnikov v sistemu ne upada?

Družba se spreminja. Vsi, ki govorijo, da je ljudi približno enako kot pred tridesetimi leti, pozabljajo, da niso pomembne le številke. Prvič: demografska slika je popolnoma drugačna. Populacija se stara, veliko več ljudi je, ki redno prejemajo terapijo in ki jih je potrebno voditi skozi njihova različna kronična obolenja. Druga stvar je, da so hospitalizacije krajše. To pomeni, da prihajajo domov v slabšem stanju kot nekoč in potrebujejo veliko nasvetov, pomoči, obiskov na domu. Tretja stvar pa je, da se tudi vloge znotraj družbe spreminjajo. Če je človek včasih prišel k zdravniku, ga je ta pregledal in nekaj napisal na papir in rekel: »Sedaj pa to vzemite v lekarni in pijte dvakrat na dan,« je sedaj drugače. Ljudje so veliko bolje osveščeni, pridobijo si različna mnenja, uporabljajo spletne vire, kjer dobijo ogromno informacij in dezinformacij. Ljudje so tudi bistveno bolj zahtevni.

Pa še nečesa ne smemo pozabiti. Medicina je v tridesetih letih napredovala. Nismo ostali pri seznamu zdravil in seznamu preiskav, ki so obstajale takrat. Imamo veliko več diagnostičnih možnosti, kar pomeni, da imamo veliko več dolžnosti, da za pacienta naredimo najboljše, kar je možno. Smernice izpred tridesetih let se bistveno razlikujejo od trenutno veljavnih. In zdravniki smo dolžni ravnati se po smernicah. Več možnosti, kot je na razpolago, več časa potrebujemo. Več kot imamo z dokazi podprtih ukrepov, ki bi bolniku lahko pomagali, več smo dolžni za njega in z njim narediti. Tako da je gledati samo na število ljudi, ki jih obravnavamo, zelo ozkogledo. Če je zdravnikov le nekaj več, kot pred tridesetimi leti, pomeni, da jih je bistveno premalo.

To, kar govori zavarovalnica, da bo v primeru, če sprejmejo normative, 325.000 ljudi ostalo brez svojega zdravnika, ni res. Vsi prebivalci, ki že imajo izbranega osebnega zdravnika, bodo pri tem zdravniku tudi ostali.

Kako se naj bi računale obremenitve na zdravnika oziroma količniki?

V obstoječem sistemu se obremenjenost posamezne ambulante meri v t. i. »glavarinskih količnikih«. Glavarina pomeni, koliko ljudi je opredeljenih pri enem zdravniku. Ker pa se predvideva, da bo imel zdravnik s starejšimi bolniki več dela, z mlajšimi pa manj (če govorimo o odrasli populaciji), so ljudje starejši od 75 let »bolj obteženi« – imajo npr. količnik 3. Mlajši pacient, npr. v starosti od 19 – 49 let, pa je ovrednosten z 0,84 količnika. Stroka je določila, da je obremenitev na en tim družinske medicine, pri kateri je možno še vedno optimalno varno in strokovno obravnavati bolnike, 1200 oseb oz. približno 1500 glavarinskih količnikov. To je tudi naš ciljni normativ, do katerega bi si želeli postopoma priti. Ker pa vemo, da tega ni možno doseči čez noč, ker je zdravnikov trenutno premalo, je bilo v stavkovnem sporazumu dogovorjeno, da bo zdravnik lahko omejil opredeljevanje novih oseb, ko bo dosegel obremenitev 1895 glavarinskih količnikov, kar pomeni približno 1500 oseb.

To ne pomeni, da bodo zdravniki, ki imajo 2000, 3000 ali ponekod celo 4000 opredeljenih oseb, te bolnike »pošiljali stran«. To, kar govori zavarovalnica, da bo v primeru, če sprejmejo normative, 325.000 ljudi ostalo brez svojega zdravnika, ni res. Vsi prebivalci, ki že imajo izbranega osebnega zdravnika, bodo pri tem zdravniku tudi ostali. Pomembno pa je, da mladi specialisti družinske medicine, ki se na novo zaposlijo v sistemu in si začnejo polniti ambulanto, lahko opredeljujejo bolnike le do meje strokovnega normativa. Zakaj? Ker skoraj noben mlad zdravnik ne bo vstopil v specializacijo iz družinske medicine, če ve, da bo njegova obremenitev taka, da ne bo mogel varno in kvalitetno delati. Sprejem standardov in normativov je nujen pogoj, da bomo mlade lahko navdušili za družinsko medicino. Ker ob trenutnih obremenitvah in trenutnem načinu dela, je to nemogoče.

Specializacija iz družinske medicine je krasna. Je široka, dinamična, usmerjena v bolnika. V celostno in interdisciplinarno obravnavo. Znanje, ki smo ga tekom specializacije dobili, res omogoča pogled na pacientovo situacijo in njegove potrebe z zelo različnih aspektov. In ko potem prideš v realnost in vidiš, kako to poteka, v bistvu ugotoviš, da tri četrtine tega znanja nikoli ne boš mogel uporabiti. Pa ne zato, ker ni dovolj denarja ali ker bi potreboval kakšne posebne pogoje, ampak enostavno zato, ker nimaš dovolj časa.