Kako bi bilo mogoče preprečiti zamenjavo pacientov v celjski bolnišnici? Zdravnika o sistemskih napakah slovenskega zdravstvenega sistema

vir: Freepik.com
POSLUŠAJ ČLANEK
Včerajšnja novica, da so v celjski bolnišnici zamenjali identitete dveh pacientov, od katerih je nato eden umrl in bil celo pokopan pod napačno identiteto, odmeva tudi danes.

Zaradi pretresljive zgodbe smo preverjali, kaj je šlo v celotnem primeru narobe in kako bi bilo mogoče celotno zgodbo preprečiti.

Dr. Podnar in dr. Remškar pa sta v komentarju za Domovino spregovorila predvsem o tem, da imamo v slovenskem zdravstvu hud sistemski problem, za katerega se delamo, da ga ni.

Kronologija dogajanja


"Zgodba je pretresljiva," je dogajanje na včerajšnji novinarski konferenci komentiral vidno pretreseni zdravstveni minister Danijel Bešič Loredan.

Prve ugotovitve o kronologiji dogajanja kažejo, da se je prejšnjo sredo v enem izmed domov starejših občanov pojavila potreba za prevoz dveh varovancev v SB Celje. Oba sta bila nepokretna, en pacient je imel pljučnico, drugi pa okužbo sečil. Eden je bil neodziven in z demenco.

Prevoz je še isti dan opravil Zdravstveni dom Sevnica. Kljub dvema izdanima nalogoma za prevoz, so oba pacienta v bolnišnico prepeljali z istim reševalnim vozilom. Dva dni kasneje je bila družina enega od pacientov obveščena, da je njihov svojec umrl. Isti dan so svojci, ne da bi ga videli, v bolnišnici prevzeli pokojnikove osebne stvari. Po besedah ministra svojcem pred tem obisk bolnika ni bil omogočen, čeprav bi morale bolnišnice v takih primerih svojcem obisk omogočiti, četudi z masko, ob testiranju na koronavirus ali v skafandru.

V torek so bili svojci drugega bolnika obveščeni, da se je vrnil v dom starejših občanov. Pacient je ob vrnitvi imel na roki zapestnico z napačnim imenom, zato so v domu o tem obvestili bolnišnico. Od tam so o dogodku minulo noč obvestili ministrstvo za zdravje, kjer so se dopoldne najprej sestali z vodstvom celjske bolnišnice, nato pa še z vodstvom ZD Sevnica.

Kaj se je zgodilo? Napaka v celotni vrsti ugotavljanja identitete pacienta


Zamenjava se je najverjetneje zgodila pri prevozu pacientov v SB Celje. Čeprav uradnega poročila od tam še ni, pa naj bi vodstvo bolnišnice ob obisku ministrstva pojasnilo, da pacienta ob prihodu v bolnišnico najverjetneje nista bila ustrezno identificirana. Odpovedala pa je praktično celotna veriga, ki po navadi skrbi, da je vse v redu z identiteto pacienta.

Po naših podatkih je najverjetneje prišlo do napake že pri samem DSO, ki je očitno preslabo predal dva pacienta reševalcem. Naslednja napaka se je zgodila pri reševalcih, ki so najverjetneje predali paciente pomanjkljivo. 

Zadnja in verjetno tudi najhujša napaka pa se je zagotovo zgodila pri administraciji bolnišnice, ki je povezala napačna človeka z napačno kartoteko. Oseba v administraciji namreč poišče pacienta v sistemu, natisne nalepke na triažni list, da sprejme pacienta in ga fizično pripelje skupaj s papirji do ambulante in zdravnika. Ob napačni identifikaciji sta prejela napačni zapestnici, k ista ju spremljala skozi celotni zdravniški proces.

Čeprav imajo zdravniki sistem, kjer sprašujejo pacienta po njegovi identiteti, da bi zagotovili pravo identiteto, je povsem mogoče, da starostnika zaradi demence ali bolezenskega stanja zdravnik ni spraševal po imenu ter je zaupal papirjem, ki so mu jih prinesli poleg pacienta. Tudi glede na to, da je eden izmed obeh omenjenih pacientov umrl, je mogoče sklepati, da je bilo v tem primeru tako.

Zanimivo je tudi, da svojci so prevzeli stvari pokojnika in niso ugotovili, da niso od njihovega svojca. Pokojnega pa je na koncu napačno identificiral tudi sodni izvedenec, zato je bil naposled tudi upepeljen pod napačnim imenom. Pri tem pa je odpovedala še zadnja možnost za prepoznavo napačne identitete.

Rešitev problema: digitalizacija in večja skrb?


"To, da človeka nihče ne vpraša več niti po imenu in da je starostnik, ki ne more govoriti ali je dementen, odpeljan v reševalno vozilo, ne da bi mu na zapestnico ali v skrajni sili kar na roko napisali, kdo je, nemo priča o tem, kako malo je obnemogel človek v družbi še vreden. Grozljivo je, da smo zdravstvo, ki bi moralo imeti zanj največ posluha, pripeljali do točke, ko ga ima vse manj ali celo – kot je razvidno iz zgoraj opisanega primera – nič," je v kolumni za Delo zapisala Brigite Ferlič Žgajnar.

V njenem zapisu se že kristalizira možnost, kako bi morali na podobno situacijo odgovoriti predvsem v samem DSO in pri reševalcih. Če je pacient dementen ali starostnik, ki zaradi bolezni ali starosti ne more govoriti svojega imena, mora biti že osebje v DSO na to pozorno in dati reševalcem natančno vedeti, kdo je ta pacient. Enako pa tudi reševalci naprej.

Druga težava slovenskega zdravstvenega sistema pa je v tem, da naše zdravstvene kartice ne omogočajo identitete s fotografijo, ki bi v takih primerih zelo olajšala identiteto posameznika ter morda tudi v zadnjih stopnjah procesa ugotovilo napako. Naše fotografije so tako v tej digitalni dobi dostopne povsod, le v zdravstvu, kjer bi jih zares potrebovali, ne.

Dr. Podnar: V Sloveniji se v vseh dejavnostih pogosto obnašamo neprofesionalno


Prof. dr. Simon Podnar (foto: Tina Ramujkić)


Dr. Simon Podnar, strokovni direktor nevrološke klinike v UKC Ljubljana, je za Domovino dogodek v celjsko bolnišnici komentiral, da gre za za res tragičen dogodek, ki je posledica dejstva, da se pri nas v Sloveniji v vseh dejavnostih zelo pogosto obnašamo neprofesionalno, po domače.

“Verjetnost za zaplet je relativno majhna in zato računamo, da se nam ne more zgoditi. Spomnimo se samo na epidemijo in odnos številnih do nje. Zelo pogosto smo tudi v zdravstvu mnenja, da so standardi in protokoli zgolj nepotreben balast in birokracija, ki ne izboljšajo izhoda pacientov. Podobni zapleti se bodo seveda vedno dogajali, naša naloga pa je, da se vseskozi trudimo za izboljšanje kakovosti obravnave in varnosti pacientov," je prepričan Podnar.

Dr. Remškar: Minister zagotovo ve, da z akreditacijskimi postopki ni vse v redu


Prim. dr. Janez Remškar (foto: Slovenec.org)


V komentarju za Domovino se prim. Janez Remškar, dr. med. sprašuje, kako je mogoče, da identifikacijske zapestnice nekateri domovi za ostarele že imajo, drugi ne in da v SB Celje imajo bolniki zapestnico le ob sprejemu v urgenco.

“Kaj sedaj! Vodstvo bolnišnice je že odstopilo! Vsi napovedujejo nadzore. Minister se ob pojasnilih, skoraj razjoče, ob tem, da sem prepričan, da točno ve, da z akreditacijskimi postopki pri nas ni vse v redu,” pravi dr. Remškar in dodaja, da sta v preteklosti UKC LJ in UKC MB že imela zaplet na področju varnosti in kakovosti, kljub akreditaciji, ki sta jo oba zavoda imela.

Prepričan je, da bo, kljub napredku tehnologije in vedno večjega znanja, zdravstveni sistem še vedno slonel na ljudeh. “Za osebje so delovne obremenitve vedno večje, kar povzroča stres in utrujenost. Mediji, zdravstvene ustanove, stanovske organizacije, sodstvo in ljudje se pri nas ne sprašujejo: „Kaj se dogaja?“, kar bi pripomoglo k sistematičnemu in sistemskemu reševanju problemov, napak, ampak je povsod v ospredju le vprašanje, če je le mogoče: „Kdo je kriv“?, kar neizprosno vodi v prikrivanje napak in „defenzivno“ medicino!,” je prepričan.

Za izogibanje napakam po njegovem mnenju v zdravstvu vzpostavljajo varovala, ki pa vendarle niso neprebojna. “Kot vem, so v Sloveniji že vse bolnišnice akreditirane v smislu procesov varnosti in kakovosti za bolnike. V okviru tega je jasno, da mora biti vzpostavljen sistem identifikacije bolnikov, zaradi različne prizadetosti bolnikov, bolnikov pod vplivom pomirjeval, dezorientiranih, komatoznih, dementnih bolnikov in to od sprejema, preko vseh diagnostičnih postopkov, do terapije! Če to ni izpolnjeno, če to ne zahteva akreditacijski postopek, gre v tem času, ob spoznanju, da se v bolnišnicah dogajajo napake, za sistemsko napako in odgovornost ni na posameznikih,” je prepričan dr. Remškar.
Naroči se Doniraj Vse novice Za naročnike