Kako bi bilo mogoče preprečiti zamenjavo pacientov v celjski bolnišnici? Zdravnika o sistemskih napakah slovenskega zdravstvenega sistema

vir: Freepik.com

Včerajšnja novica, da so v celjski bolnišnici zamenjali identitete dveh pacientov, od katerih je nato eden umrl in bil celo pokopan pod napačno identiteto, odmeva tudi danes.

Zaradi pretresljive zgodbe smo preverjali, kaj je šlo v celotnem primeru narobe in kako bi bilo mogoče celotno zgodbo preprečiti.

Dr. Podnar in dr. Remškar pa sta v komentarju za Domovino spregovorila predvsem o tem, da imamo v slovenskem zdravstvu hud sistemski problem, za katerega se delamo, da ga ni.

Kronologija dogajanja

“Zgodba je pretresljiva,” je dogajanje na včerajšnji novinarski konferenci komentiral vidno pretreseni zdravstveni minister Danijel Bešič Loredan.

Prve ugotovitve o kronologiji dogajanja kažejo, da se je prejšnjo sredo v enem izmed domov starejših občanov pojavila potreba za prevoz dveh varovancev v SB Celje. Oba sta bila nepokretna, en pacient je imel pljučnico, drugi pa okužbo sečil. Eden je bil neodziven in z demenco.

Prevoz je še isti dan opravil Zdravstveni dom Sevnica. Kljub dvema izdanima nalogoma za prevoz, so oba pacienta v bolnišnico prepeljali z istim reševalnim vozilom. Dva dni kasneje je bila družina enega od pacientov obveščena, da je njihov svojec umrl. Isti dan so svojci, ne da bi ga videli, v bolnišnici prevzeli pokojnikove osebne stvari. Po besedah ministra svojcem pred tem obisk bolnika ni bil omogočen, čeprav bi morale bolnišnice v takih primerih svojcem obisk omogočiti, četudi z masko, ob testiranju na koronavirus ali v skafandru.

V torek so bili svojci drugega bolnika obveščeni, da se je vrnil v dom starejših občanov. Pacient je ob vrnitvi imel na roki zapestnico z napačnim imenom, zato so v domu o tem obvestili bolnišnico. Od tam so o dogodku minulo noč obvestili ministrstvo za zdravje, kjer so se dopoldne najprej sestali z vodstvom celjske bolnišnice, nato pa še z vodstvom ZD Sevnica.

Kaj se je zgodilo? Napaka v celotni vrsti ugotavljanja identitete pacienta

Zamenjava se je najverjetneje zgodila pri prevozu pacientov v SB Celje. Čeprav uradnega poročila od tam še ni, pa naj bi vodstvo bolnišnice ob obisku ministrstva pojasnilo, da pacienta ob prihodu v bolnišnico najverjetneje nista bila ustrezno identificirana. Odpovedala pa je praktično celotna veriga, ki po navadi skrbi, da je vse v redu z identiteto pacienta.

Po naših podatkih je najverjetneje prišlo do napake že pri samem DSO, ki je očitno preslabo predal dva pacienta reševalcem. Naslednja napaka se je zgodila pri reševalcih, ki so najverjetneje predali paciente pomanjkljivo. 

Zadnja in verjetno tudi najhujša napaka pa se je zagotovo zgodila pri administraciji bolnišnice, ki je povezala napačna človeka z napačno kartoteko. Oseba v administraciji namreč poišče pacienta v sistemu, natisne nalepke na triažni list, da sprejme pacienta in ga fizično pripelje skupaj s papirji do ambulante in zdravnika. Ob napačni identifikaciji sta prejela napačni zapestnici, k ista ju spremljala skozi celotni zdravniški proces.

Čeprav imajo zdravniki sistem, kjer sprašujejo pacienta po njegovi identiteti, da bi zagotovili pravo identiteto, je povsem mogoče, da starostnika zaradi demence ali bolezenskega stanja zdravnik ni spraševal po imenu ter je zaupal papirjem, ki so mu jih prinesli poleg pacienta. Tudi glede na to, da je eden izmed obeh omenjenih pacientov umrl, je mogoče sklepati, da je bilo v tem primeru tako.

Zanimivo je tudi, da svojci so prevzeli stvari pokojnika in niso ugotovili, da niso od njihovega svojca. Pokojnega pa je na koncu napačno identificiral tudi sodni izvedenec, zato je bil naposled tudi upepeljen pod napačnim imenom. Pri tem pa je odpovedala še zadnja možnost za prepoznavo napačne identitete.

Rešitev problema: digitalizacija in večja skrb?

“To, da človeka nihče ne vpraša več niti po imenu in da je starostnik, ki ne more govoriti ali je dementen, odpeljan v reševalno vozilo, ne da bi mu na zapestnico ali v skrajni sili kar na roko napisali, kdo je, nemo priča o tem, kako malo je obnemogel človek v družbi še vreden. Grozljivo je, da smo zdravstvo, ki bi moralo imeti zanj največ posluha, pripeljali do točke, ko ga ima vse manj ali celo – kot je razvidno iz zgoraj opisanega primera – nič,” je v kolumni za Delo zapisala Brigite Ferlič Žgajnar.

V njenem zapisu se že kristalizira možnost, kako bi morali na podobno situacijo odgovoriti predvsem v samem DSO in pri reševalcih. Če je pacient dementen ali starostnik, ki zaradi bolezni ali starosti ne more govoriti svojega imena, mora biti že osebje v DSO na to pozorno in dati reševalcem natančno vedeti, kdo je ta pacient. Enako pa tudi reševalci naprej.

Druga težava slovenskega zdravstvenega sistema pa je v tem, da naše zdravstvene kartice ne omogočajo identitete s fotografijo, ki bi v takih primerih zelo olajšala identiteto posameznika ter morda tudi v zadnjih stopnjah procesa ugotovilo napako. Naše fotografije so tako v tej digitalni dobi dostopne povsod, le v zdravstvu, kjer bi jih zares potrebovali, ne.

Dr. Podnar: V Sloveniji se v vseh dejavnostih pogosto obnašamo neprofesionalno

Prof. dr. Simon Podnar (foto: Tina Ramujkić)

Dr. Simon Podnar, strokovni direktor nevrološke klinike v UKC Ljubljana, je za Domovino dogodek v celjsko bolnišnici komentiral, da gre za za res tragičen dogodek, ki je posledica dejstva, da se pri nas v Sloveniji v vseh dejavnostih zelo pogosto obnašamo neprofesionalno, po domače.

“Verjetnost za zaplet je relativno majhna in zato računamo, da se nam ne more zgoditi. Spomnimo se samo na epidemijo in odnos številnih do nje. Zelo pogosto smo tudi v zdravstvu mnenja, da so standardi in protokoli zgolj nepotreben balast in birokracija, ki ne izboljšajo izhoda pacientov. Podobni zapleti se bodo seveda vedno dogajali, naša naloga pa je, da se vseskozi trudimo za izboljšanje kakovosti obravnave in varnosti pacientov,” je prepričan Podnar.

Dr. Remškar: Minister zagotovo ve, da z akreditacijskimi postopki ni vse v redu

Prim. dr. Janez Remškar (foto: Slovenec.org)

V komentarju za Domovino se prim. Janez Remškar, dr. med. sprašuje, kako je mogoče, da identifikacijske zapestnice nekateri domovi za ostarele že imajo, drugi ne in da v SB Celje imajo bolniki zapestnico le ob sprejemu v urgenco.

“Kaj sedaj! Vodstvo bolnišnice je že odstopilo! Vsi napovedujejo nadzore. Minister se ob pojasnilih, skoraj razjoče, ob tem, da sem prepričan, da točno ve, da z akreditacijskimi postopki pri nas ni vse v redu,” pravi dr. Remškar in dodaja, da sta v preteklosti UKC LJ in UKC MB že imela zaplet na področju varnosti in kakovosti, kljub akreditaciji, ki sta jo oba zavoda imela.

Prepričan je, da bo, kljub napredku tehnologije in vedno večjega znanja, zdravstveni sistem še vedno slonel na ljudeh. “Za osebje so delovne obremenitve vedno večje, kar povzroča stres in utrujenost. Mediji, zdravstvene ustanove, stanovske organizacije, sodstvo in ljudje se pri nas ne sprašujejo: „Kaj se dogaja?“, kar bi pripomoglo k sistematičnemu in sistemskemu reševanju problemov, napak, ampak je povsod v ospredju le vprašanje, če je le mogoče: „Kdo je kriv“?, kar neizprosno vodi v prikrivanje napak in „defenzivno“ medicino!,” je prepričan.

Za izogibanje napakam po njegovem mnenju v zdravstvu vzpostavljajo varovala, ki pa vendarle niso neprebojna. “Kot vem, so v Sloveniji že vse bolnišnice akreditirane v smislu procesov varnosti in kakovosti za bolnike. V okviru tega je jasno, da mora biti vzpostavljen sistem identifikacije bolnikov, zaradi različne prizadetosti bolnikov, bolnikov pod vplivom pomirjeval, dezorientiranih, komatoznih, dementnih bolnikov in to od sprejema, preko vseh diagnostičnih postopkov, do terapije! Če to ni izpolnjeno, če to ne zahteva akreditacijski postopek, gre v tem času, ob spoznanju, da se v bolnišnicah dogajajo napake, za sistemsko napako in odgovornost ni na posameznikih,” je prepričan dr. Remškar.

11 komentarjev

  1. Korekten članek, lepo da ste uvrstili temo na portal. Zadeva je grozljiva in se je ne da komentirati. Odstopi ne bodo sicer rešili ničesar. Tu se je izkazalo, kako so dejansko vsi v zdravstvu preobremenjeni in izmučeni, napake pa so logična posledica. Dokler plače v zdravstvu ne bodo izvzete iz sheme javnih uslužbencev, ter se ne bodo temeljito povišale, bodo zdravstveni delavci odhajali drugam, potrebne kvote zaposlitev pa nikoli ne bodo popolnjene.

    • Če delajo tako, kot smo spremljali v zadnjih dnevih, lahko kar odidejo.
      Žalostno je samo to, da če bi umrla oba, ker sta bila oba napačno zdravljena – to sploh ni debate – sploh svojci ne bi vedeli, da imajo pokop napačnih sorodnikov. Žalostno, pri vsem tem, da je napaka izključno zaradi šlamparije.
      Že pri prevozu so goljufali, ker so naložili oba v eno vozilo, račun je bil izstavljen za dva ločena prevoza. Posledično so reševalci zamenjali naloge za pacienta in nihče ni preverjal podatkov. Tudi slovesa od “pokojnika” niso dovolili. Napaka bi bila lahko takoj ugotovljena in posledično te blamaže ne bi bilo.

      Tukaj ni govora o “preobremenjenemu” osebju, izostal je človeški odnos do pacienta! Prej bi ocenila, da je preveč zaposlenih in posledično več šlamparije, ker se zanašajo drug na drugega.

  2. Hja ! Oštevilčenost pacientov – je za identifikacijo – najbolj zanesljiv način.
    Sicer nekoliko neprijetno spominja na INVENTARNE številke za predmete – a boljšega načina – ni.
    Še zlasti, če gre za bolnike, ki so nezavestni itd. L.r. Janez KK

  3. Ta primer kaže na to, da je nekaj hudo narobe v našem odnosu do starih in onemoglih, predvsem pa do pokojnih. Ne gre le za strokovno napako zdravstvenega osebja in pogrebcev. Bolj je tu na mestu vprašanje, kaj je bilo s svojci? So se poslovili od pokojnega, preden so ga dali upepilit? Včasih smo imeli Slovenci visoko kulturo poslavljanja od pokojnih, zdi se, da smo, kar se tega tiče, nazadovali.
    Hvala Bogu, da je odpravljen zakon, po laterem se ne sme imeti pokojnika doma, kot je bilo to do pred nekaj leti praksa predvsem na podeželju. Morda pa se bo vrnila ta praksa in z njo dostojno poslavljanje od umrlih. V tem primeru se takšna barbarščina, zamenjava identitete in pokop “napačnega” človeka, ne bo mogel zgoditi. To se zgodi, če pokoplješ cifro, ne pa bližnjega človeka.

    • Težko si predstavljam krsto nekje v desetem nadstropju stolpnice, tako menim, da je poslovilna vežica dobra rešitev. Problem vidim predvsem v tem, da so te “vežice” res vežice. Svojci ponavadi stojijo v bližini krste ali žare kot na razstavi, kjer jim izrekajo sožalja znanci in neznanci ali celo samo radovedneži. Ne vem če je sploh kje taka vežica, ki ima vsaj en prostor dovolj velik kamor se svojci lahko umaknejo v zasebnost. Ponavadi vežice premorejo eno mini čajno kuhinjo, pa še ta je ponavadi v nekem oddaljenem kotu.

    • Svojcem sploh niso dovolili, da bi prišli v bolnišnico! Zaradi covida so prepovedani obiski. In kaj storiti doma, če umirajoči trpi, se duši, doma mu pa ne moreš olajšati trpljenja? Bolnika daš v bolnišnico z upanjem, da mu bodo pomagali in olajšali trpljenje in ne, da ga bodo umorili.

  4. Ta dogodek me spominja na smrt meni dragega najstnika izpred nekaj let. Njegovi starši so komaj, komaj dobili dovoljenje, da so se poslovili, čeprav naj bi bila to najbolj normalna stvar na svetu. Pa to ni edini tovrstni primer. Svojci so prisiljeni dirkati po cesti in se izpostavljati nevarnosti, da ne zamudijo določene jim ure. Nečloveško!!!

  5. Po zgledu avstrijske Štajerske je potrebno povezati slovenske bolnišnice v enovito organizacijo (pri gospodarstvu je to državni holding) in na osnovi enotne informacijske rešitve optimizirati mrežo bolnišnic oz. njihove oddelke, saj usposobljenega zdravstvenega osebja ni dovolj, da bi vsaka bolnišnica opravljala vse zdravstvene storitve, ampak le tiste za katere je registrirana (odgovornost je na podeljevalcu registracije), kar bo seveda razburilo vodje oddelkov, ki bodo zaprti in tudi župane ter seveda člane svetov zavodov in njihove direktorje. Tudi vsaka pošta nima svohe direktorja in svoj nadzorni organ.

    Naloga ministrstva za zdravje je pravno formalna ureditev področja in nadzor nad delovanjem sistema, ne pa da vsaka zamenjava oblasti pomeni tudi zamenjavo svetov zavodov in direktorjev z našimi kadri, za kar je potrebna posodobitev zakonodaje in jo narediti primerljivo z avstrijsko. Naloga ministra, da formira delovne skupine, ki bodo pripravile predloge za podobitev sistema (nivo osebnih zdravnikov, bolnišnic ter akademske bolnišnice ter zavarovalnistva) in ne da se ukvarja z operativnimi problemi.

    Ker opravijo največ storitev na primarnem nivoju in bi jih lahko še več je potrebno z ustreznim nagrajevanjem povečati število osebnih zdravnikov in tako izboljšati najprej delovanja tega nivoja.

  6. Državno zdravstvo je standard in minimum. Koncesionarji v zdravstvu in šolstvu pa državi zmanjšajo stroške, kar pomeni korist za davkoplačevalce. Oboje je javno oziroma “brezplačno” zdravstvo. Levica zagovarja nelogičnosti, ker koncesionarje imenuje zasebnike, čeprav so v javnem zdravstvu (isto velja za šolstvo). Čisto zavajanje levih medijev in levih politikov – zato so na škodi naše denarnice.

Komentiraj