Dr. Tonka Poplas-Susič: "zaradi neživljenjskih pogojev zavarovalnice je marsikdo ušel iz sistema javnega zdravstva" (2. del)

V drugem delu intervjuja z družinsko zdravnico dr. Tonko Poplas-Susič sva iskala rešitve za slovenski zdravstveni sistem, se dotaknila problematike javnega in zasebnega ter skušala opredeliti vlogo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Po podatkih evropskega statističnega urada Eurostat je Slovenija s 3,1 zdravnika na 1000 prebivalcev na 18. mestu med 27 državami EU. Evropsko povprečje je 3,5 zdravnika. Najbolj skrb vzbujajoč je trend padanja interesa za specializacijo iz družinske medicine, kjer po podatkih Zdravniške zbornice Slovenije primanjkuje okrog 560 zdravnikov. Medicinske sestre in zdravniki pogosto odhajajo v tujino, kjer so bolje plačani. Kako popolniti medicinske time doma? 
Omenila sem že, da pri zdravnikih denar ni najpomembnejši faktor, ampak na izbiro najbolj vplivata podcenjujoč odnos  drugih specialistov sekundarno/terciarnega nivoja do družinskih zdravnikov in odnos Zdravstvene zavarovalnice Slovenije (ZZZS), ki daje nerazumne administrativne zahteve in spreminja določene strokovne odločitve brez soglasja slednje. Razumljivo je, da mnogi raje delajo v okoljih, ki so bolje urejena. Prav tako je mlajšim kolegom pomembna tudi možnost izbire, npr kariernega razvoja v smeri raziskovalnega dela, ki je naš tog sistem na primarnem nivoju formalno ne  omogoča. Prav tako ne marajo dela »kot po tekočem traku«, saj jim klinično znanje omogoča poglobljeno obravnavo pacientov, ki pa je v danem okolju ni mogoče realizirati zaradi obremenitev.

Žal ne morem podobnega trditi za medicinske sestre, ki imajo v medicinskih timih pomembno vlogo, saj nosijo del odgovornosti pri obravnavi bolnikov. Pri njih lahko govorimo o vprašanju eksistence. Prepričana sem, da ne bi odhajale v tujino, če bi jim zagotovili ustrezne finančne pogoje doma. Seveda tudi one cenijo dobre odnose, zato izbirajo taka  delovna okolja.

Je v zdravstvenem sistemu dovolj denarja, da bi zagotovili ustrezne pogoje?
Na Ministrstvu in ZZZS se ne morejo odločiti, ali je denarja dovolj ali premalo. Ker nisem ekonomistka, nočem podajati končnih ocen, ampak raje izhajam iz osebne izkušnje projekta referenčnih ambulant. Ko je ta projekt nastajal, ga je bilo treba predstaviti direktorjem zdravstvenih ustanov. Zanimivo, vsak je na začetku dejal, da rabi denar, na kar sem sramežljivo odgovarjala, da sta vendar vsebina in storitev tista, ki prinašata denar.

Ne zdi se mi prav, da kar tako na zalogo zahtevamo denar, pa nismo na drugi strani še ničesar naredili. Ko po mnogih letih srečujem iste ljudi, vsi navajajo: »Smo narobe razumeli, seveda je model dober … «

Trenutno imamo družinski zdravniki navodilo, da ob enem obisku beležimo samo eno diagnozo oziroma eno storitev.

Kjer merimo inpute in outpute, je treba prilagoditve zahtevati na obeh straneh. Ne gre, da stvari prilagajaš samo na eni strani enačbe. To je napaka, ki jo počenja trenutni zdravstveni sistem.

Po nekaterih projekcijah in napovedih, naj bi se proračun Ministrstva za zdravje prihodnje leto povečal za 200 milijonov evrov. Največji delež naj bi šel ZZZS. Je to res najboljši pristop ob prej omenjenih težavah z glavarinami in količniki?
Mi, ki se s tem ukvarjamo, rečemo, da imamo v Sloveniji plansko gospodarstvo, kar se zdravja tiče. Planiramo za naslednje leto, koliko ljudi je lahko bolnih in koliko bomo za to plačali. Raje bi videla, da bi modele financiranja postavljali iz prakse. Denimo, v družinski medicini bi lahko pilotno tri mesece v letu obračunali po dejansko izvedenih storitvah, kot jih opravimo pri enem pacientu. Po tem obdobju pa bi preverili, če se je način dela spremenil in ustrezno ukrepali.

Če bo ZZZS razdelila dodatnih 200 milijonov EUR po obstoječih pravilih financiranja, ne bomo dosegli veliko.

Trenutno pa imamo družinski zdravniki navodilo, da lahko ob enem obisku zaračunamo pregled za samo eno diagnozo oziroma eno storitev. Ne glede na to, ali se opravi dodatno delo. Ena storitev pomeni, da obravnavaš eno bolezen, na primer sladkorno bolezen. Četudi bi pri kroničnem bolniku želel načeti še kako stanje, lahko zabeležiš le eno. V praksi tako ne gre, pri sladkorni bolezni istočasno obravnavamo na primer še hipertenzijo, depresijo ali revmatsko obolenje. Na to opozarjamo ZZZS že vrsto let, pa se ne spremeni nič. Če bi lahko beležili oz obračunali več diagnoz hkrati, bi se v eni obravnavi podaljšal  čas za obravnavo bolnika na račun verjetno zmanjšane frekvence obiska pri zdravniku za tega pacienta tekom leta. Tako pa veljajo pravila, da moramo pri količinskem plačevanju doseči določeno število količnikov. Logično je, da bomo potencirali število obiskov, ne pa daljšali obiska, sploh če lahko ob enem obisku beležimo samo en del količnika.

Novi modeli se uvajajo na podlagi zdajšnjih sistemov obračunavanja in nastajajo na zdajšnjih vhodnih podatkih, ki pa ne odražajo potreb bolnikov. To pomeni, da ne prikazujejo realnega dela, ampak mnogo manj. Če bo ZZZS razdelila dodatnih 200 milijonov EUR po obstoječih pravilih financiranja, ne bomo dosegli veliko.

Iz enačbe izpade bolnik. Sliši se kot odsotnost zdrave pameti …
Žal. Skozi te količnike je določeno, koliko časa lahko porabiš na pacienta in koliko količnikov moraš narediti. Če bi ta čas podaljšali in lahko beležil več zadev, bi bil pacient bolj zadovoljen. Če se bo kdo od kolegov želel bolj posvetiti bolniku, po obstoječih merilih ne bo dosegal meril in bo za to finančno kaznovan. Nesmiselno preigravanje.

Bi tu pomagala konkurenca med zavarovalnicami?
Pomagala bi konkurenca med različnimi modeli financiranja. Tako bi hitro videli, kateri delujejo bolje. Pred časom smo v Zdravstvenem domu Ljubljana naredili manjšo raziskavo, kjer smo zdravnikom naročili, naj en mesec beležijo vse, kar so naredili. Ni ga bilo zdravnika, ki bi beležil samo eno storitev. Zavarovalnici smo tako podarili vsaj 1,5-kratnik opravljenih storitev.

Lotevamo se reševanja enačbe na napačni strani. Ne moremo zahtevati, naj zdravniki opravijo več dela izključno tako, da jim zvišamo količnike. Bodimo raje inovativni pri iskanju novih modelov, ki bodo zdravnikom omogočili, da bodo več časa posvetili bolnikom. Tako bodo v specializacijo družinske medicine pritegnili še kakega novega zdravnika.

Kako je s kakovostjo v zdravstvu? Vlada občutek, da se ta prevečkrat uporablja kot priročen izgovor pred spremembami ter uvaja dodatne birokratske zahteve.
Kakovost je bič, ki ves čas tepe referenčne ambulante, saj je med njimi veliko odstopanj. Nekateri kazalniki tudi niso dobri in razlogov je več. Strokovni nadzori so v poročilu priporočili Ministrstvu za zdravje, naj na letni ravni za vseh 847 referenčnih ambulant nameni 280.000 evorv z namenom, da se njihovo delovanje izboljša. Tu se je zgodba zaključila. Nihče ni dal naloge, da se morajo nadzori izvesti in ta interes, da se zadevi ne pride do dna, mi je pravzaprav nejasen. Če bi bila ministrica, bi želela takoj vedeti, kaj se da izboljšati, pa včasih dobiš občutek, da ni pametno, da se kaj naredi. Če obstaja razlog, da si kritiziran, je dobro, da si skritiziran. Ni pa želje, da se to popravi.

Dr. Blaž Mrevlje bi dejal, da se razlog skriva v koruptivni prepletenosti znotraj sistema, ki nas na leto stane 400 milijonov evrov.
Poglejmo primer antibiotikov. Dokler ni stroka preko zavarovalnice ozavestila, da prekomerna uporaba res ni dobra, se ni spremenilo nič. Šele ko je prišla iniciativa z vrha, smo stopili skupaj in drastično zmanjšali predpisovanje. Vedeti morate, da morajo odločitve za korenite spremembe vedno priti z vrha. Če tu ni interesa, ne bomo spremenili veliko. Ob korupciji je logično, da bi organi pregona morali ukrepati in kaj naredili, če so stvari tako jasne. Če ne ukrepajo, pove to več o njih samih.

Žal se družbena odgovornost razvije šele na podlagi bolečih izkušenj.

Fascinantno je, da se ne uprejo bolniki, ki ne morejo priti do zdravja.
Bolniki žal niso opolnomočeni. Imamo Zakon o pacientovih pravicah, kjer je zapisanih kup pravic in dolžnosti. Govorimo pa samo o pravicah, dolžnostih pa ne. Tudi ob epidemiji dajejo odločevalci in mediji v javnost izključno sporočila, ki jemljejo odgovornost: »Poskrbeli bomo za vas, trudili se bomo, da bo to za vas najbolje.« Pacienti se tako prvič zavedo težav sistema šele, ko nas potrebujejo. In zdaj, ko zaradi epidemije ne morejo do zdravnika, so jezni na nas, ne na slab sistem. To je bizarna situacija, nihče se ne ukvarja z odgovornostjo vpletenih v dogajanje.

Poleg vsega pa se moramo zazreti vase. Zdrav življenjski slog, stres, kajenje, upoštevanje navodil zdravnika, resno jemanje zdravil, … Dokler pri sebi ne bomo naredili zadosti, na drugi strani nikoli ne bo na voljo ne možnosti, niti ne dovolj kadra in denarja, da bi to lahko naredili namesto nas.

Ne bom pozabil, ko mi je osebna zdravnica ob pojavu nekaterih težav na pregledu dejala: »Zaenkrat so izstopni podatki dobri. Ko bova prišla do točke, da bodo podatki slabi, bova lahko le še blažila posledice. Skušaj spremeniti vzorce življenja.«
Tako je. Poglejte zdaj pri teh maskah. Vsi opozarjajo, da je obvezna njihova uporaba, zato ker ščiti, pa se nič ne zgodi. Opozorila ne zaležejo, dokler ni prepozno. Tisti pa, ki zboli, dobro ve, da se mora potem varovati. Žal se družbena odgovornost razvije šele na podlagi bolečih izkušenj.

Ta mesec bodo potekale volitve za predsednico Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS). Kakšno vlogo bi morala zavzeti ZZS? Gre za enega največjih cehov v državi, ki pa ni slišan, vsaj če sodimo po besedah sedanje predsednice Zdenke Čebašek-Travnik.
Vloga zbornice v zdravstvenem sistemu je izjemno velika. O tem, koliko si učinkovit in koliko nisi, je nesmiselno razpravljati v javnosti, ker daješ vtis, da nisi učinkovit. Vseeno pa mislim, da zbornica na tem področju opravi kar nekaj dela. Ko sem pred leti vodila Odbor za osnovno zdravstvo, sem videla, kakšen potencial pravzaprav ima. Recimo, kritično podporo k uvedbi referenčnih ambulant je dala ravno ZZS. Seveda pa je odvisno od vladajoče strukture, v kolikšni meri te potenciale izkoristi.

Bolj me skrbi drugi vidik. Na vseh nivojih, tako med zdravniki, zbornico kot ministrstvom, popušča zmožnost iskanja kompromisov zaradi slabe komunikacije. Tako zaradi pretiranega individualizma izpade misel na iskanje skupnih rešitev. Če se nisi pripravljen pogajati, ne boš rešil veliko sistemskih vprašanj. Tu bi strogo ločila, kaj se v resnici dogaja, od tega, kaj publicirajo.

Veliko težkih besed je bilo izrečenih tudi v odnosu med javnim in zasebnim. Osebno ste razpeti med koncesionarsko ambulanto in delom v zdravstvenem domu. Zakaj vlada tak strah enega pred drugim?
Zase lahko rečem, da sem dvoživka. Pa moram priznati, da dvoživk ne prenašam. 27 let sem delala kot družinska zdravnica v Zdravstvenem domu Šentvid. Vmes sem bila povabljena na eno izmed vodilnih funkcij, kjer sem se ukvarjala s področjem razvoja in mednarodnega raziskovanja. Ko se je direktor odločil, da ne bo nadaljeval dela, sem kot del njegove ekipe sklenila, da odidem. Zdi se mi higienično, da se ob menjavi vodilnih, menja cela vodilna generacija. Ker smo uvedli nekatere spremembe, ki so bile zahtevne do zaposlenih, se nisem mogla iz vodilnega položaja vrniti na ambulantno delo. Veste, kakšni smo Slovenci, dobivala bi polena pod noge. Zato sem vložila prošnjo za koncesijo.

Upam, da bo izkušnja skupnega sovražnika v obliki virusa prinesla spoznanje, da bomo skozi reorganizacijo vrnili sistem bližje k bolniku.

Si je pa direktor vmes premislil, in prosil, naj ostanem, moja prijava za koncesijo pa je bila že uspešno rešena. Tako je nastal velik problem, ali to sprejeti, ali ne. Na koncu sem sprejela izziv, ki se je po nekaj letih pokazal kot zelo dobra izkušnja. Dodobra sem spoznala oba koncepta dela. Tranzicija je bila težka, z veliko šoki. Prvič sem se neposredno soočila z ZZZS, njihovimi neplačevanji in sprenevedanji. Še vedno imamo odprto tožbo.

Ker ne maram dvoživk, sem vseskozi pazila, da ni bilo konflikta interesov. V zdravstvenem domu delam izključno na mednarodnem raziskovanju, zdravniško delo pa opravljam izključno v koncesionarski ambulanti. Vseeno pa je treba poudariti, da smo vsi del javnega zdravstvenega sistema. Z izkušnjami z ene in druge strani bi lahko izboljšali marsikateri korak. Bi nas pa moral kdo kaj vprašati. Lahko je sedeti v pisarni in pisati, kako mora izgledati zdravstvo, in ne imeti stika z realnimi problemi.

Izpostavili ste konflikt interesov. Veliko je zgodb o dvoživkah, ki iz javnih ambulant naročajo bolnike v zasebne ambulantne. Bi morali te konflikte interesov bolj jasno definirati?
Saj so že sedaj opredeljeni. Zakonodaja jasno določa, da lahko zdravniki delajo izven svojega zavoda pod pogojem, da najprej v zavodu opravijo vse delo. Direktor nikakor ne bi smel podpisati dovoljenja, če storitve ne bi bile opravljene.

Po mojem mnenju bi bilo treba bolj jasno ločiti med tem, da imaš hkrati koncesijo in samoplačniško ambulanto. Ravno zaradi neživljenjskih pogojev zavarovalnice je marsikdo ušel iz javnega sistema. Obenem pa obstajajo še predlogi, da se koncesije popolnoma ukinejo in raje vsi enakovredno kandidiramo na razpisih.

S tem ste praktično že odgovorili, kakšen sistem javnega zdravstva si želite.
Absolutno podpiram javno zdravstvo. Potencial javnega zdravstva je, da odgovarja na izzive javnega zdravja. Tega potenciala mu ne moremo odvzeti. Se pa premalo zavedamo, kaj je njegov potencial in kako ga izkoristiti.

Poglejte, kako enostavno je bilo bolnišnicam ob epidemiji dejati, naj priskrbijo dodatnih 100 postelj za bolnike. Za primerjavo, koncesionarji smo potrebovali 14 dni, da smo se ustrezno organizirali, saj v prvem valu nismo imeli dostopa do zaščitne opreme. Zdravstveni domovi so morali vstopne točke organizirati dobesedno čez vikend. In so jih.

Skozi celoten pogovor sva se dotikala vloge ZZZS. Pokojni zdravnik Gorenšek si je vseskozi prizadeval za enakopravno obravnavo. Denimo, ZZZS povrača stroške posegov v tujini, medtem ko zasebni zdravniki v Sloveniji do njih niso upravičeni. V skupščini ZZZS sedijo predstavniki podjetij, ki sistemu dobavljajo medicinsko opremo.
Ne vem, zakaj smo toliko »slovenski«. Če bi zavarovalnica poslušala in ne imela odnosa do zdravnikov, da jih mora kontrolirati, ker obstajajo razlogi, da jih prinašajo naokoli, bi bilo reševanje težav mnogo lažje. Saj smo vendar vsi zdravniki in bolniki v istem čolnu. Človek, ki ga zelo cenim, je dejal: »Če ne moreš sprememb uvesti z obstoječimi ljudmi, jih moraš zamenjati.« Mogoče pa moramo biti zamenjani.

Epidemija je razkrila prenekatero šibko točko našega zdravstvenega sistema. Najin pogovor sva začela z vprašanjem optimizma ter ugotovila, da je komunikacija prava pot, da se doseže spremembe. Kaj moramo spremeniti?
Star pregovor pravi: »Kdor dela, greši.« Zagotovo lahko rečem, da je na strokovnem področju znotraj primarnega nivoja ter med primarnim in sekundarnim nivojem, komunikacije absolutno premalo. Če rečemo, da je celica osnovna tvorba živega bitja in družina osnovna tvorba naše družbe, bi morala biti komunikacija osnovna struktura našega funkcioniranja. Že po naravi bi se morali poslušati, saj imamo samo en jezik in dve ušesi. Ob epidemiji se je pokazalo, da se da hitreje rešiti marsikatero bolezensko stanje, če različni nivoji dobro sodelujejo med seboj.

Prihodnost prinaša marsikatere izzive. Celoten zdravstveni sistem se bo moral bolj povezovati in integrirati, če bo želel postati vzdržen na dolgi rok. Čas je, da začnemo vključevati kader, ki do sedaj v sistem ni bil vključen. Kaiserjeva piramida funkcioniranja zdravstva, objavljena v WHO dokumentih, predvideva, da bo lahko v prihodnje hospitaliziranih samo nekaj odstotkov ljudi, do 15 odstotkov bo lahko redno obiskovalo zdravnika, vso ostalo oskrbo pa bomo morali zagotoviti drugače. V krizi smo že dokazali, da smo tega absolutno sposobni. Upam, da bo izkušnja skupnega sovražnika v obliki virusa prinesla spoznanje, da bomo skozi reorganizacijo vrnili sistem bližje k bolniku.