Dr. Podnar: »Zdravstvenega sistema ne moreš sesuti. Sesuješ lahko samo paciente.« (2. del)

V drugem delu intervjuja s strokovnim direktorjem Nevrološke klinike ljubljanskega Kliničnega centra, profesorjem in raziskovalcem Simonom Podnarjem, je pogovor o vplivu koronavirusa na aktualne razmere na ljubljanski nevrološki kliniki, težavah s kadrom in opremo, pa tudi o tem, ali lahko koronavirus sesuje slovenski zdravstveni sistem.

Kako koronavirus vpliva na nevrološko zdravje Slovencev? 

V spomladanskem času je na naši urgenci precej padlo število primerov. Število težkih kapi se ni spremenilo, ker če te kap, nimaš druge izbire, kot da greš v bolnico. Zmanjšalo pa se je število drobnih kapi in prehodnih motenj prekrvavitve možganov (TIA), opozorilnih dogodkov, ki so najbolj dragoceni. Ob takšnih dogodkih lahko naredimo največ in pogosto celo preprečimo, da pride do večje kapi, zato je velika škoda, da jih je bilo zaznanih manj. Na splošno smo postali manj dostopni, ampak razen nekaj tednov delamo praktično enako kot sicer.

Po drugi strani smo začeli s svojimi pacienti komunicirati tudi na druge načine, npr. po telefonu. Sam sem začel z razvrščanjem pacientov na ta način. Pogosto zadostuje že telefonski razgovor, če ne, pa se vidimo v ambulanti. Če bi imeli video povezave, bi bilo to lahko še boljše. Za enkrat pa je največji problem naše klinike, ki je neodvisen od covida to, da nam krvavo manjka medicinskih sester.

Zdravstvo ne propade kot Hirošima po atomski bombi, ampak tako, da ljudje ne dobijo pomoči, ki jo rabijo in ko jo rabijo

Bi koronavirus lahko sesul slovenski zdravstveni sistem?

Zdravstvenega sistema ne moreš sesuti. Sesuješ lahko samo paciente. Zdravstveni sistem bo še vedno tu, hiše bodo še vedno stale, notri bomo še vedno zaposleni ljudje, zelo verjetno bomo še vedno dobivali plače. Tudi delali bomo in si te plače zaslužili … Vedno se govori o tem, da bo zdravstvo propadlo. Ampak v resnici sploh nihče ne pomisli, kako to v resnici izgleda. Ne propade kot Hirošima po atomski bombi, ampak tako, da ljudje ne dobijo pomoči, ki jo rabijo in ko jo rabijo. Propade tako, da ljudje prej umirajo ali so bolj bolni, kot bi bilo potrebno. Morda pa zato nihče ne reagira, ker vsi pričakujejo, da se bodo bolnice podrle kot hišice iz kart, da bodo zdravniki in sestre začeli beračiti … Nič od tega se ne bo zgodilo.

Torej je na nek način že propadlo?

Če so čakalne dobe take, kot so, torej nesprejemljive, je zdravstvo zlomljeno. S propadom zdravstva je tako, kot bi rekli: »Rabimo kruh! Ne dobi se kruha! … Kdaj bodo te pekarne propadle?« Pekarne ne bodo nikoli propadle, super jim bo šlo. In v normalnem sistemu bi se odpirale nove pekarne, ki bi spekle več kruha. Pri nas pa govorimo: »Ne, ta pekarna ne bo delala, ker oni so pa privatniki in zato ne smejo delati.«

Ves čas govorijo o zdravnikih dvoživkah, ki da jim moramo prepovedati delo. S tem bi dosegli manj opravljenih storitev, ki jih zdravniki sedaj naredijo v svojem prostem času. Dosegli bi, da bodo odšli zdravniki, ki niso zadovoljni s tem, kar zaslužijo z rednim delom v državnem zdravstvu, saj imajo v tujini dosti boljše pogoje. Vseeno ostajajo tukaj, ker svoj položaj popravljajo s tem, kar naredijo v prostem času. Prepoved njihovega dela bi bila dodaten strel v koleno. Sistem, ki drži zadevo v stanju, v kakršnem je, bi padel še nižje, čakalne dobe bi bile še daljše, ljudje še bolj nezadovoljni …

Eden večjih problemov slovenskega zdravstva je kadrovski. Medicinske sestre in zdravniki pogosto odhajajo v tujino, kjer so bolje plačani. Kako jih obdržati doma? 

Z boljšimi pogoji dela in boljšim plačilom. Na tem področju trg deluje, v tem je naš problem. Ljudje so racionalna bitja in gredo tja, kjer bodo za enako delo dobili več, praviloma tudi v boljših razmerah. Predvsem pri medicinskih sestrah in v primarnem zdravstvu je ta problem akuten že leta in leta, ne od COVIDA. In ves čas se samo slabša.

Na naši intenzivni terapiji smo že zaprli dve postelji. Če bo še manj sester, bomo zaprli še dve. Ampak kje se bodo potem najhuje bolni ljudje zdravili? To se nekje pozna, zaradi tega bodo ljudje umirali. Meja, kdaj boš nekoga sprejel na intenzivno terapijo, se ob pomanjkanju postelj postavi višje. In vsi, ki so spodaj, imajo večjo verjetnost, da ne bodo preživeli. To je grozno. Po drugi strani pa se odpirajo svetovalne ambulante na primarni ravni, ki nam jemljejo ta kader. Sistem nam strelja v kolena. Noro!

Ljudje so racionalna bitja in gredo tja, kjer bodo za enako delo dobili več, praviloma tudi v boljših razmerah. Predvsem pri medicinskih sestrah in v primarnem zdravstvu je ta problem akuten že leta in leta

Podobno je s plačilom zdravnikov na primarnem nivoju. Pogoji so slabi. Očitno so družinski zdravniki preveč obremenjeni za denar, ki ga prejmejo. Zato ni dovolj zanimanja za specializacijo na tem področju. Uprli so se v Kranju, uprli so se v Celju, uprli so se v Ljubnem ... Sedaj imamo COVID, ki je vse to postavil v drugi plan. Ampak se bo slej ko prej vrnilo. In to samo še v hujši obliki.

Podobno je z opremo …

Imamo obupno opremo. Dolgo časa smo imeli težave – sedaj se je to uredilo – da nismo imeli niti namiznih računalnikov. Imeli smo računalnike, ki niso delovali. To je tako, kot da pošljete delavca na gradbišče brez lopate. Če nekaj rečemo, nas odločevalci ne jemljejo resno. Za opremo moramo leta in leta prosjačiti.

Na nevrološki kliniki imamo že pet let na vrhu prioritet nov EEG sistem. To je v nevrologiji zelo pomembna oprema, ki stane nekaj sto tisoč evrov, ampak se ne premakne nikamor. Mi bi morali biti v istem čolnu, imeti komunikacijo z ZZZS, z Ministrstvom za zdravje. Saj v določenih stvareh jo imamo, dobro se sedaj komunicira in sodeluje v povezavi s covidom, k sicer pa tega praktično ni.

Medtem ko zavarovalnica bolnišnicam plača v naprej določeno število posegov za posamezno leto, od tega dalje pa delajo izgube, sedaj vlada čakalne dobe poskuša krajšati z razpisom tako za javne kot tudi zasebne izvajalce. Kako gledate na to vladno potezo?

Ta trenutek se je to zgodilo zato, ker slovensko državno zdravstvo v tej situaciji s COVID-om, s pomanjkanjem kadra, s težavami z opremo tudi fizično zelo verjetno ne zmore samo skrajšati čakalnih vrst. Problem je v tem, da celoten sistem ne deluje. Že to, da moraš ves čas s požarnimi ukrepi gasiti ekscesno dolge čakalne vrste. To bi moral urejen sistem zagotavljati sam po sebi. Problema dolgih čakalnih dob v tem trenutku ne bi rešilo to, da bi več denarja namenili posegom v javnih ustanovah, ker tega enostavno ne zmorejo.

Kako vidite mesto ZZZS v našem zdravstvenem sistemu? Je čas za reformo, ki bi pacientom prinesla izbiro med različnimi zdravstvenimi zavarovalnicami?

V Franciji imajo samo eno zavarovalnico, ampak ta zagotavlja res samo tisto, kar je esencialni minimum, kar nekdo rabi za preživetje in osnovno zdravje. Tudi pri nas bi morali v tej košarici, ki jo zagotavlja osnovno zavarovanje res pogledati, kaj notri paše in kaj ne. Za vse, kar hočeš drugače in več, se lahko potem dodatno zavaruješ.

Večina evropskih držav pa ima veliko število zavarovalnic, med katerimi je zelo velika konkurenca. Ker smo zelo majhni, sam nisem naklonjen temu, da bi imeli sistem s številnimi zavarovalnici tudi pri nas. V vsakem primeru bi pa zelo verjetno morali imeti vsaj 3-5 zavarovalnic. In ne, da se te potem med seboj te kartelno dogovarjajo za cene, ampak da so si res prava konkurenca. Na ta način bi se po mojem mnenju hitro vse uredilo in prečistilo.

Ker smo zelo majhni, sam nisem naklonjen temu, da bi imeli sistem s številnimi zavarovalnici tudi pri nas. V vsakem primeru bi pa zelo verjetno morali imeti vsaj 3-5 zavarovalnic.

Bi to pomenilo, da bi tisti z večjim rizikom za zdravje zavarovalnicam plačevali več in sistem ne bi več bil urejen solidarnostno, kot je sedaj?

Sistem bi moral biti glede dostopnosti enako urejen, kot je sedaj. Moral bi biti povsem odprt za vstopajoče. Vsi bi morali pod enakimi pogoji sprejeti zavarovance. Zavarovalnice bi razliko lahko naredile s tem, da bi se trudile z zbranim denarjem narediti kar največ; da bi iskale izvajalce, ki bi kakovostno delali, morda skrbele za nizke nabavne cene materialov itd.

Kot enega večjih problemov slovenskega zdravstva izpostavljate njegovo zbirokratiziranost, okostenelost, rigidnost, pravite, da na strani države in ZZZS nimate pravega sogovornika. Zakaj zdravniki nimate besede oz. vpliva na ureditev zdravstvenega sistema? 

Težko je reči, verjetno zato, ker smo mnenja, da je treba številne stvari v našem zdravstvu spremeniti. Tisti, ki o tem odločajo, pa si tega ne želijo. Ministrstvo za zdravje in ZZZS sta tista, ki imata v rokah škarje in platno slovenskega zdravstvenega sistema. Ti dve inštituciji imata povezave z zdravniki. Razširjeni strokovni kolegiji so posvetovalni organi Ministrstva za zdravje. Ampak na to, kaj nas vprašajo in kaj z našimi odgovori naredijo, pa zdravniki nimamo prav nobenega vpliva.

Če se, praviloma v tujini razvije neka metoda, ki jo hočemo ponuditi tudi našim pacientom, moramo leta in leta pisati vloge, prošnje, potrebo po novosti utemeljevati. Pričakovali bi, da bomo imeli sistem kot je v Veliki Britaniji NICE, ki bi prepoznal prave novosti in jih podprl. Na drugi strani pa se gotovo delajo tudi stvari, ki niso več smiselne in aktualne.

Kaj v dani zdravstveni situaciji pričakujete od Ministrstva za zdravstvo? Kateri bi bili prvi koraki za postopen obrat celotnega sistema? Bi to moralo iti postopno ali na enkrat?

Toliko stvari je treba narediti, da se jih seveda ne da kar z danes na jutri. Gre za velike spremembe. In zato je morda ta vladni razpis za skrajšanje čakalnih vrst prvi korak, začetek v pravo smer. Ena stvar je, kot sem že dejal, tudi to, da bi se določilo, kaj je košarica osnovnih storitev. Naslednja stvar je, da bi rekli, da če imajo vse razvite države participacijo, ne bodimo takšni populisti in jo uvedimo še mi. Nihče v tujini si ne zna zamišljati, kako lahko nek sistem deluje, če je vse zastonj. To enostavno ne gre. Vsak si lahko izvoli, kar hoče. Potem pa pacienti pravijo: »Naredite vse«. Seveda, ko pa izgleda, kot da je vse zastonj.

V času, ki smo ga imeli na voljo, bi v sistemu, ki služi državljanom lahko postavili covid bolnico.

Zaradi visokega števila okužb s koronavirusom ponovno poslušamo o možnosti razglasitve epidemije, stroka svari, da je postelj premalo, da je kadra premalo, da smo na robu zloma …

Poglejte, koliko časa smo imeli, pa v tem času nismo naredili nič. Bom dal primer: Pisarne, ki jo pravkar gledate, čez eno leto ne bo več, ker bodo v tem delu postavili laboratorij za interventne nevroradiološke posege, ki je za našo državo in njene paciente vitalnega pomena. Ampak vsi vemo, da če bi ta laboratorij postavili nekje zunaj klinike, montažno, ali v tretjem nadstropju nevrološke klinike, bi ga imeli za manj denarja, v krajšem času, pa še mi bi ohranili pisarne. Pa ne gre samo za pisarne, tukaj so tudi ambulante, veliko stvari bo šlo. Ko smo spraševali, zakaj je treba pol bolnice podreti, je bil odgovor, da zato, ker bi na gradbeno dovoljenje, ki je potrebno za gradnjo zunaj trenutnih gabaritov čakali toliko časa, da bi investicija trajala pet let.

Če v tej državi vemo, da je nekaj esencialno, pa kljub temu ne moremo vsaj začasno prenehati z birokratizmi, potem nam res ni pomoči. In mi vemo, da če ne bo tega laboratorija, bodo ljudje po nepotrebnem imeli hujše posledice po možganski kapi ali pa bodo celo umirali. Ampak v tej državi ima birokracija prednost pred ljudmi!

Če se vrneva … V času, ki smo ga imeli na voljo, bi v sistemu, ki služi državljanom lahko postavili covid bolnico. Časa smo imeli najmanj od srede marca. Tako ali tako potrebujemo novo infekcijsko kliniko. Ampak pri nas v tem času ne moreš dobiti niti gradbenega dovoljenja.

Komu je torej v interesu, da ohrani »državno zdravstvo«, kot ga v Sloveniji poznamo danes ter preprečuje, da bi šlo zdravstvo v korak z razvojem oz. že da bi zagotavljalo storitve na primernem nivoju?

Treba je slediti denarju, tistim, ki imajo od tega stanja korist. Dolgo nisem vedel, da v skupščini ZZZS sedijo predstavniki firm, ki so dobavitelji preplačane medicinske opreme. Med vsemi 20 predstavniki delodajalcev so vsaj 4 takšni v tej skupščini. Izgleda, kot da ti preprodajalci zastopajo 20 % slovenske ekonomije. Okrog ljudi, ki neposredno prejemajo preplačanih 400 milijonov, je še grozd drugih ljudi. Gotovo je precej teh ljudi tudi zelo vplivnih v slovenski politiki in drugih vejah oblasti. Ker si morajo, če hočejo preživeti, predvsem zagotoviti podporo odločevalcev, da se sistem ne poruši. Mene ne skrbi toliko denar, ki se iz preplačanih materialov preliva v vikende in jadrnice. Bolj me skrbi denar, ki se preliva v žepe odločevalcev, ker ta denar zagotavlja, da se nič ne premakne!

Zato tudi nas v skupini zdravstvo.si zelo napadajo tisti, ki pravijo, da hočejo »javno zdravstvo«. Ja saj mi tudi hočemo javno zdravstvo! Nočemo pa več centralno planskega državnega zdravstva, ki ne sledi potrebam prebivalcev. Radi bi, da je nekaj kapitalizma tudi v zdravstvu, ker zdrava konkurenca lahko le koristi. Ob solidarnostnih varovalkah seveda.

Raziskovalno ste se ukvarjali tudi s pomočjo algoritmov pri diagnostiki bolezni, s tem na nek način tudi zasloveli ... Kako razširjena je ta diagnostična metoda v Sloveniji glede na tujino? 

V tujini je to pravi bum. Gre za eno od smeri, v katero bo medicina v prihodnosti gotovo šla, oziroma tudi že gre. Tukaj mi strahotno zaostajamo. Raziskovalno tudi še drugi pri nas uporabljajo tovrstne pristope, a na praktični in sistemski ravni spet ni spodbude za korak naprej. Če bi hoteli, bi v našem rigidnem sistemu trajalo leta in leta, da bi naša zavarovalnica to prepoznala in požegnala. Tudi ta algoritem, ki smo ga razvili, se trenutno ne uporablja. Ampak tu so še drugi zapleti, o katerih ne bi govoril.

Še bolj osebno vprašanje: Ste si namestili aplikacijo Ostani zdrav, se nameravate cepiti proti gripi in koronavirusu, ko bo cepivo na voljo? 

Trikrat da. Aplikacijo sem si naložil takoj, ko je bilo možno, bluetooth imam na svojem telefonu tudi sicer ves čas prižgan. Za gripo se cepim in ko bo na voljo cepivo proti koronavirusu, se bom cepil takoj, ko bo možno.

Rad bi izpostavil, da smo zdravniki tisti, ki se v populaciji največ cepimo. In med zdravniki se najbolj cepijo infektologi. Več kot veš o cepljenju, večja je verjetnost, da se boš cepil. Cepljenje je eden najbolj učinkovitih ukrepov v medicini. Ko se pogovarjamo o tem, zakaj je preživetje ljudi boljše, so na prvem mestu higienski ukrepi, na drugem cepljenje, potem pa šele vsa ostala medicina.

Nikoli nisem imel ob cepljenju prav nobenih stranskih učinkov in tudi ne vem za nikogar, ki bi jih imel. Gre za zelo varno obliko zaščite pred nalezljivimi boleznimi. Nevrologi sanjamo o tem, da bi se ljudje lahko cepili proti Alzheimerjevi demenci. Nekaj se razvija v tej smeri, vendar zaenkrat še brez dobrih rezultatov.